Κατάγματα Κάτω Πέρατος Κερκίδας

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΑΤΩ ΠΕΡΑΤΟΣ ΚΕΡΚΙΔΑΣ

(DISTAL RADIUS FRACTURES)

Τα κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδος είναι από τα πλέον συχνά στο ανθρώπινο σώμα. Συνηθίζεται να ονομάζονται κατάγματα Colles, από το όνομα του ιατρού του 18ου αιώνα που πρώτος  περιέγραψε μια κατηγορία των καταγμάτων αυτών. Η συχνότητα εμφανίσεως τους είναι σύμφωνα με διεθνείς αναφορές 2.5 κατάγματα ανά 1000 κατοίκους. Οι γυναίκες μέσης και μεγάλης ηλικίας έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν τα κατάγματα αυτά, καθώς η οστεοπόρωση που εμφανίζουν καθιστούν τα οστά περισσότερο ευαίσθητα. Αν και έχουν περιγραφεί τους προηγούμενους αιώνες (Pouteau 1783, Colles 1814, Bardon 1838, Smith 1854), τα τελευταία χρόνια η βελτίωση της γνώσης της φυσιολογίας και της βιομηχανικής του καρπού οδήγησε στην αποτελεσματικότερη θεραπεία τους. Έτσι σήμερα εκτός από τον αρχικό διαχωρισμό εξωαρθρικά και ενδοαρθρικά κατάγματα, προστέθηκαν παράμετροι όπως είναι η ραχιαία ή η παλαμιαία συντριβή ή κερκιδική και η ωλένια παρεκτόπιση, ή  βράχυνση, ή συμμετοχή της περιφερικής κερκιδωλενικής άρθρωσης, ή συνοδός βλάβη των μαλακών μορίων, ή ηλικία του ασθενούς κ.α.

Τα κατάγματα της κερκίδος αποτελούν σημαντικές κακώσεις καθώς η πώρωση τους σε πλημμελή θέση οδηγεί σε απώλεια της λειτουργικότητας του χεριού, με εμφάνιση πόνου, δυσκαμψίας και μείωσης της δύναμης του χεριού. Σημαντικότερη είναι η επίπτωση στις περιπτώσεις των ψευδαρθρώσεως των καταγμάτων αυτών.

Τα κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδας στα παιδιά παρουσιάζουν αρκετές ιδιαιτερότητες και η αντιμετώπισή τους καλό είναι να εκτελείται από τους εξειδικευμένους Ορθοπαιδικούς.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Για πολλά χρόνια η ταξινόμιση των καταγμάτων της κερκίδας ήταν σε Colles (με ραχιαία παρεκτόπιση), σε Smith (με παλαμιαία παρεκτόπιση) και σε Bardon (ενδοαρθρικά με ραχιαία ή παλαμιαία παρεκτόπιση). Ο διαχωρισμός σε αμιγή εξωαρθρικά και ενδοαρθρικά κατάγματα είναι δύσκολος, καθώς όλες οι κατατάξεις των καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδος περιλαμβάνουν και τους δύο τύπους των καταγμάτων. Είναι γνωστές οι ταξινομήσεις των Frykman, Melone, Rayhack, Mayo, AO κλπ. Οι παράμετροι που λαμβάνονται υπ’ όψιν για την ταξινόμησή τους είναι η ραχιαία, η παλαμιαία, η κερκιδική και η ωλένια παρεκτόπιση και γωνίωση, και η συμμετοχή της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης. Η ύπαρξη συντριβής, η ενδοαρθρική συμμετοχή καθώς και η βράχυνση είναι τα άλλα στοιχεία που αξιολογούνται. Κανένας όμως τρόπος ταξινόμησης  δεν είναι δυνατόν να προβλέψει το αποτέλεσμα της θεραπείας, καθώς είναι πολλοί οι παράγοντες που επηρεάζουν την τελική έκβαση. Τα κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδας συχνά συνδυάζονται με τραυματισμούς του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος (TFCC) και του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου. Στις περιπτώσεις αυτές, η θεραπεία πρέπει να συμπεριλαμβάνει την αντιμετώπιση όλων των βλαβών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία των καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδος είναι δυνατόν να είναι είτε συντηρητική, είτε χειρουργική. Η επιλογή της μεθόδου κρίνεται από το αν το κάταγμα είναι σταθερό ή ασταθές. Ως σταθερό κρίνεται το κάταγμα που δεν προβλέπεται να χάσει την ανάταξή του. Τα  κριτήρια που θα καθορίσουν ένα κάταγμα κερκίδος ασταθές είναι:

1. Ραχιαία γωνίωση μεγαλύτερη των 20°
2. Ραχιαία συντριβή
3. Ενδοαρθρική συμμετοχή
4. Συνοδό κάταγμα της ωλένης
5. Ηλικία μεγαλύτερη των 60 χρόνων

Εάν υπάρχουν 3 ή περισσότεροι από αυτούς τους παράγοντες, το κάταγμα θεωρείται ασταθές και πρέπει να επιλέγεται από την αρχή η χειρουργική θεραπεία. Επίσης ασταθή χαρακτηρίζονται τα κατάγματα με παλαμιαία παρεκτόπιση (τύπου Smith’s).

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η συντηρητική αντιμετώπιση έχει τα καλύτερα αποτελέσματα όταν δεν υπάρχει καθόλου παρεκτόπιση, ή όταν είναι πολύ μικρή. Μικρή παρεκτόπιση θεωρείται η μικρότερη από 5° ραχιαία γωνίωση και μικρότερη βράχυνση της κερκίδος από 5 mm.

Για την ανάταξη, όταν απαιτείται χρησιμοποιούμε τοπική, περιοχική, ή γενική αναισθησία. Επιτυγχάνεται με δύο τρόπους:

Α) Άμεση ανάταξη των καταγματικών επιφανειών με χειρισμούς

Β) Εφαρμογή συνεχόμενης έλξης από τα δάκτυλα με τη χρήση «κινέζικων δακτύλων» και χειρισμούς ανατάξεως.

Η ακινητοποίηση πρέπει να γίνεται σε ελαφριά κάμψη και ωλένια απόκλιση για χρονικό διάστημα  6-8 εβδομάδες. Ο ακτινολογικός έλεγχος σε 7 και σε 14 μέρες πρέπει πάντα να ακολουθείται. Ο έλεγχος της ανατάξεως είναι σημαντικός, καθώς σύμφωνα με βιβλιογραφικές αναφορές 50% των καταγμάτων εμφανίζουν απώλεια ανατάξεως με ακολουθούμενη συντηρητική αγωγή, με αποτέλεσμα πόνο, απώλεια κίνησης, συμπτωματολογία πίεσης μέσου νεύρου και απώλεια δύναμης συσπάσεως του χεριού.

Στις περιπτώσεις με παλαμιαία παρεκτόπιση (κάταγμα Smith), η ακινητοποίηση επιτυγχάνεται σε ελαφριά ραχιαία έκταση και σε υπτιασμό, αν και όπως προαναφέραμε τα κατάγματα αυτά είναι συνήθως ασταθή και απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Τα κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδος που χρήζουν χειρουργικής θεραπείας είναι τα ασταθή κατάγματα και αυτά που παρουσιάζουν μη παραδεκτή θέση ανατάξεως. Ραχιαία ή παλαμιαία γωνίωση μεγαλύτερη των 5°, βράχυνση μεγαλύτερη των 5 mm, και ενδοαρθρικό «σκαλοπάτι» μεγαλύτερο των 2 mm, θεωρείται μη παραδεκτή ανάταξη για καλό τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα και αποτελεί ένδειξη χειρουργικής θεραπείας.

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η ανάταξη του κατάγματος και η σταθεροποίηση του. Κατά την ανάταξη, απαιτείται η πλήρης αποκατάσταση της ανατομικής της περιοχής. Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη φροντίδα για την αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας, του μήκους της κερκίδος και της κλίσης της. Ο τρόπος σταθεροποίησης του κατάγματος πρέπει αφενός να εξασφαλίζει την διατήρηση της ανατάξεως και αφετέρου να επιτρέπει την πρώιμη κατά το δυνατόν κινητοποίηση της αρθρώσεως.

Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν διαδερμικά εφαρμοζόμενες βελόνες k-wires, εξωτερική συσκευή οστεοσύνθεσης , εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες, ή συνδυασμός των ανωτέρω.

Διαδερμική οστεοσύνθεση: Κατά τη διαδερμική οστεοσύνθεση επιτυγχάνεται η συγκράτηση του κατάγματος με την τοποθέτηση δια μέσου του δέρματος ειδικών βελονών, αφού έχει προηγηθεί η κλειστή ανάταξη αυτού. Έχουν περιγραφεί πολλοί τύποι διαδερμικής καθήλωσης του κατάγματος που πρέπει όμως να συνδυάζονται με τοποθέτηση πλήρους γύψου ή νάρθηκα. Οι βελόνες συγκρατούν το περιφερικό άκρο της κερκίδος με το κεντρικό, είναι τοποθετημένες παράλληλα, ή χιαστή και είναι δυνατόν να ακινητοποιούν και την κάτω κερκιδωλενική άρθρωση. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στη προτεινόμενη από τον Kapandji μέθοδο ανατάξεως – ακινητοποιήσεως. Κατ΄ αυτήν εισάγεται ραχιαία στην καταγματική επιφάνεια μια ισχυρή βελόνα και λειτουργώντας ως μοχλός επιτρέπει την ανάταξη του κατάγματος. Η προώθησή της στον απέναντι φλοιό σταθεροποιεί το κάταγμα.

Εξωτερική οστεοσύνθεση: Η εξωτερική οστεοσύνθεση προτείνεται σαν εναλλακτική λύση του πλήρους γύψου. Αρκετοί συγγραφείς συνιστούν την εφαρμογή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε ασθενείς νεότερους των 60 ετών, ενώ άλλοι και σε μεγαλύτερες ηλικίες. Αντένδειξη αποδεκτή από όλους είναι η ύπαρξη μεγάλης οστεοπόρωσης που πιθανόν θα οδηγήσει σε χαλάρωση των υλικών συγκράτησής της και σε απώλεια της ανατάξεως. Η σχεδίαση σήμερα των συσκευών εξωτερικής οστεοσύνθεσης διατηρεί το μήκος και τον άξονα της ανατάξεως, αλλά είναι δυνατόν να επιτρέπουν την κίνηση της πηχεοκαρπικής, εφ όσον αυτό κριθεί ασφαλές. Άλλες συσκευές, είναι έτσι σχεδιασμένες ώστε να επιτρέπουν τη περιφερική της καθήλωσή στη κερκίδα, αφήνοντας έτσι την κίνηση της πηχεοκαρπικής ελεύθερη και αποφεύγοντας την εφαρμογή τάσης στα θυλακικά και συνδεσμικά στοιχεία της άρθρωσης. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται η δυσκαμψία του καρπού και των δακτύλων και η πιθανότητα ψευδάρθρωσης λόγω της διάστασης του κατάγματος. Στις περιπτώσεις πολύ ασταθών καταγμάτων η σταθεροποίηση είναι δυνατόν να ενισχύεται και με ταυτόχρονη εφαρμογή βελονών k-wires. Η εξωτερική οστεοσύνθεση, σε συνδυασμό ή όχι με k-wires αποτελεί την θεραπεία εκλογής στις περιπτώσεις με συνοδό εκτεταμένη βλάβη των μαλακών μορίων και του δέρματος, ενώ για τα περισσότερα κατάγματα δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής.

Ανοικτή ανάταξη–εσωτερική οστεοσύνθεση: Τα ασταθή κατάγματα που εμφανίζουν δυσκολία να αναταχθούν και να διατηρήσουν την ανάταξη τους με τους χειρισμούς, καθώς και εκείνα που απώλεσαν την ανάταξή τους, απαιτούν ανοικτή ανάταξη–εσωτερική οστεοσύνθεση. Ανοικτή ανάταξη χρήζουν και τα κατάγματα του περιφερικού άκρου της κερκίδος που συνδυάζονται με κάταγμα της ωλένης και αποσπαστική ρήξη του τρίγωνου χόνδρου, καθώς χρήζει αντιμετώπισης και η βλάβη αυτή. Η προσπέλαση είναι δυνατόν να είναι ραχιαία, ή παλαμιαία, ανάλογα με το είδος και τη παρεκτόπιση του κατάγματος. Τα τελευταία χρόνια από τους περισσότερους Χειρουργούς του Χεριού προτιμάται η παλαμιαία πλάκα, καθώς έχει πολλά συγκριτικά πλεονεκτήματα, ενώ οι ραχιαίες πλάκες χρησιμοποιούνται σε επιλεγμένα κατάγματα της κερκίδας. Υπάρχουν πολλά είδη υλικών οστεοσυνθέσεως, που μιμούνται την ανατομική του περιφερικού άκρου της  κερκίδος και εφαρμόζονται ανατομικά σε αυτήν, ενώ άλλα λειτουργούν ως υλικά αντιστήριξης (Buttress). Aνοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση απαιτούν και οι περιπτώσεις όπου εμφανίζεται οξύ σύνδρομο πίεσης του μέσου νεύρου. Η αρθροσκόπηση του καρπού διεγχειρητικά προτείνεται για τη καλύτερη ανάταξη των ενδοαρθρικών καταγμάτων, αλλά δεν τυγχάνει της καθολικής αναγνώρισης μέχρι σήμερα.

Τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος: Η τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος κρίνεται απαραίτητη, όταν υπάρχει σημαντική συντριβή της καταγματικής επιφάνειας. Αν και η εξέλιξη της τεχνολογίας έχει προσφέρει πολλών ειδών τεχνικά, ή επεξεργασμένα μοσχεύματα, οι περισσότεροι Χειρουργοί συμφωνούν ότι το αυτομόσχευμα (δηλαδή το μόσχευμα που λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή) παρέχει υψηλότερη βιολογική αξία και εφ όσον είναι δυνατόν πρέπει να προτιμάται.

Μετεγχειρητική αγωγή

Ο έλεγχος και η παρακολούθηση ενός κατάγματος της κερκίδος. που αντιμετωπίστηκε είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά είναι σημαντικός. Και τούτο διότι μόνο έτσι είναι δυνατόν να προβλεφθούν πιθανές επιπλοκές που θα επηρεάσουν τη τελική καλή έκβαση της θεραπείας.

Καταρχήν, το μέλος πρέπει να παραμείνει σε ανάρροπη θέση για 2-3 μέρες. Τούτο θα αποτρέψει την αύξηση του αιματώματος και την εμφάνιση οιδήματος. Η κίνηση των δακτύλων πρέπει να γίνεται άμεσα, καθώς διευκολύνει την κυκλοφορία του αίματος και οδηγεί στη μείωση του οιδήματος. Αδικαιολόγητη αύξηση του πόνου, δυσκολία κινήσεως των δακτύλων και αιμωδίες των δακτύλων είναι πιθανόν να οφείλονται σε υπερβολική αύξηση του οιδήματος και χρήζει άμεσης αντιμετώπισης (αλλαγή του γύψου, πιο χαλαρή επίδεση). Είναι συχνή η εμφάνιση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, πίεση δηλαδή του Μέσου νεύρου στο καρπό (σε ποσοστό 20%), ως αποτέλεσμα του τραυματισμού, των χειρισμών ανατάξεως και της ακινητοποιήσεις και είναι πιθανόν να απαιτήσει περαιτέρω θεραπεία. Μια άλλη, όχι σπάνια, επιπλοκή είναι το Συνδρομο Αλγοδυστροφίας (CRPS όπως το οναμάζουμε σήμερα) που θα ταλαιπωρίσει επί μακρόν τον ασθενή.

Ο έλεγχος της ανατάξεως – σταθεροποιήσεως πρέπει να γίνεται στις 7 και 14 μέρες, καθώς ο κίνδυνος αποσταθεροποιήσεως του κατάγματος είναι υπαρκτός. Η διάρκεια της ακινητοποιήσεως κρίνεται από το είδος του κατάγματος και το είδος της οστεοσύνθεσης που έχει επιλεγεί. Μεταξύ 3ης και 6ης εβδομάδος είναι πιθανόν να εμφανιστεί αδυναμία εκτάσεως (συχνότερα), ή κάμψεως (σπανιότερα) του αντίχειρα. Τούτο οφείλεται σε ρήξη του μακρύ εκτείνοντος τον αντίχειρα ή του μακρού καμπτήρα τον αντίχειρα. Η ρήξη είναι αποτέλεσμα τριβής αυτών στα υλικά οστεοσύνθεσης, ή σε οστικό παρεκτοπισμένο τεμάχιο. Η θεραπεία είναι σχετικά εύκολη καθώς αντιμετωπίζεται με τενοντομεταφορές.

Ο χρόνος πωρώσεως του κατάγματος είναι συνήθως 6-8 εβδομάδες. Η μετατραυματική δυσκαμψία του καρπού, που συνήθως εμφανίζεται στα κατάγματα αυτά, αντιμετωπίζεται με φυσιοθεραπεία, έτσι ώστε το τελικό αποτέλεσμα να είναι συνήθως πολύ καλό. Τα υλικά οστεοσύνθεσης που έχουν χρησιμοποιηθεί πρέπει να αφαιρεθούν σε διάστημα 12-16 μηνών, καθώς η παρουσία τους είναι πιθανόν να δημιουργήσουν προβλήματα (ρήξεις τενόντων, ελυτρίτιδες, κ.λ.π.).

Στις περιπτώσεις πωρώσεως του κατάγματος του περιφερικού άκρου της κερκίδος σε πλημμελή θέση, θα εμφανιστεί εμβιομηχανική αλλαγή της περιοχής και επιβάρυνση της σχέσης των οσταρίων του καρπού και των πλησίον αρθρώσεων. Έτσι, ραχιαία παρεκτόπιση θα οδηγήσει σε διαταραχή της κάμψης-έκτασης. Διαταραχή της κλίσης της κερκίδος ραχιαία οδηγεί σε περιορισμό του πρηνισμού–υπτιασμού, λόγω επαναπροσδιορισμού της στο χώρο και στη σχέση της με την άπω κερκιδωλενική άρθρωση. Εκσεσημασμένη ραχιαία παρεκτόπιση οδηγεί σε μεσοκάρπια αστάθεια. Βράχυνση της κερκίδος θα οδηγήσει σε προστριβή του καρπού ωλενίως και θα επηρεάσει τον πρηνισμό-υπτιασμό. Η σε βάθος του χρόνου επίπτωση, όλων αυτών των παραμορφώσεων, είναι η εμφάνιση αρθρίτιδας. Η θεραπεία είναι η διορθωτική οστεοτομία της κερκίδας, ή/και η αποκατάσταση της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης (ημιαφαίρεση, αρθρόδεση Kapandji, αρθροπλαστική κλπ.).

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ