Ενδοσκοπική Διάνοιξη του Συνδρόμου του Καρπιαίου Σωλήνα

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΝΟΙΞΗ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

(ENDOSCOPIC CARPAL TUNNEL RELEASE)

ΕΞΕΛΙΞΗ Ή ΠΟΛΥΤΕΛΕΙΑ;

Το πιο συχνό πρόβλημα των χεριών, ιδιαίτερα στις γυναίκες, είναι  το σύνδρομο  του καρπιαίου σωλήνα. Τα  συμπτώματα, εκδηλώνονται κυρίως με μούδιασμα στα δάκτυλα, που νευρώνονται από το μέσο νεύρο, δηλαδή στον αντίχειρα, στο δείκτη, στο μέσο και στο μισό παράμεσο. Τα δάκτυλα που εμπλέκονται περισσότερο, είναι ο δείκτης και ο μέσος. Στην αρχή το μούδιασμα έρχεται και παρέρχεται, ενώ αργότερα γίνεται μόνιμο, εμφανίζεται  κυρίως τις πρωινές ώρες και πολλές φορές ξυπνά την /τον άρρωστο. Τα συμπτώματα υποχωρούν ή βελτιώνονται με την ανύψωση του μέλους και τη κίνηση των δακτύλων, ενώ  επιδεινώνονται στις δραστηριότητες που ο καρπός  βρίσκεται σε κάμψη, όπως είναι στην οδήγηση ακόμα και στο διάβασμα μιας εφημερίδας. Συχνά πόνος αντανακλά κεντρικότερα του καρπού, στην μεσότητα του αντιβραχίου και στον αγκώνα, ενώ μερικές φορές μπορεί να φτάσει μέχρι τον βραχίονα και τον ώμο. Υπαισθησίες ή παραισθησίες μπορεί να υπάρχουν σ’ ολόκληρο το χέρι και η μείωση της αισθητικότητας οδηγεί σε αδυναμία σταθερής σύλληψης με αποτέλεσμα να πέφτουν τα αντικείμενα από το χέρι. Μυϊκή αδυναμία και ατροφίες εμφανίζονται σε παραμελημένες καταστάσεις και εκδηλώνονται με περιορισμό στη κίνηση και στη χρήση  του αντίχειρα. Η διάγνωση επιτυγχάνεται με τη σωστή κλινική εξέταση, και επιβεβαιώνεται με τον εργαστηριακό έλεγχο (ηλεκτρομυογράφημα). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, το ηλεκτρομυογράφημα δεν επιβεβαιώνει την κλινική εκτίμηση, η οποία θεωρείται και η πλέον σημαντική. Σπανιότερα απαιτούνται ειδικές ενδοκρινολογικές ή ρευματολογικές εξετάσεις για τον καθορισμό της αιτιολογίας της νόσου.

Η θεραπεία συνήθως είναι χειρουργική όπου εκτελείται διατομή του εγκαρσίου συνδέσμου που αποτελεί το παλαμιαίο τοίχωμα  του καρπιαίου σωλήνα. Τα τελευταία χρόνια η ενδοσκοπική διάνοιξη εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς.  Η επέμβαση γίνεται με τοπική ή περιοχική αναισθησία.   Η τομή δέρματος είναι μήκους 1cm κεντρικά στο αντιβράχιο ή στη μεσότητα της παλάμης.  Από τα σημεία εισόδου εισάγεται η χειρουργική κάμερα και τα ειδικά εργαλεία διανοίξεως του εγκαρσίου συνδέσμου.  Η απ’ ευθείας όραση των εν τω βάθη ιστών (του μέσου νεύρου και των τενόντων) επιτρέπει την αποφυγή τραυματισμών τους καθώς στο παρελθόν άλλες μέθοδοι ενδοσκοπικής διανοίξεως χωρίς τη χρήση αρθροσκοπικής κάμερας παρουσίαζαν σχετικά αυξημένο ποσοστό επιπλοκών. Μια άλλη τεχνική που εφαρμόζεται είναι η χρήση ειδικού μαχαιριδίου, όπου με τη βοήθεια αυτού του εργαλείου διανοίγεται ο εγκάρσιος σύνδεσμος από μια τομή 1-2 cm στη μέση της παλάμης. Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται επίδεση για (2) δύο εβδομάδες όπου και επιτρέπεται η ελεύθερη χρήση του χεριού.  Βαριές χειρωνακτικές εργασίες θα πρέπει να αποφεύγονται για διάστημα λίγων εβδομάδων.  Σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο της διανοίξεως του εγκαρσίου συνδέσμου η διατήρηση της συνέχειας του δέρματος αλλά και των υποκείμενων ιστών (υποδόριο λίπος-περιτονία) θεωρητικά οδηγεί στην γρηγορότερη αποκατάσταση και στον μικρότερο περιορισμό δραστηριοτήτων στον ασθενή. Πρακτικά όμως δεν είναι τα πράγματα πάντα έτσι. Σε μια μελέτη που έγινε στην Αμερική (Palmer, 1999), η πιθανότητα να υποστεί ο ασθενής ένα τραυματισμό του Μέσου Νεύρου κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι μεγαλύτερη στις ενδοσκοπικές μεθόδους από τις ανοικτές και τις περισσότερες φορές αυτό δεν γίνεται άμεσα αντιληπτό. Αυτό εξηγείται καθώς υπάρχουν πάρα πολλές παραλλαγές της ανατομίας του μέσου νεύρου που μπορούν εύκολα να μην γίνουν αντιληπτές.  Επίσης, το θεωρητικό πλεονέκτημα  της αμεσότερης κινητοποίησης του ασθενούς είναι αμφισβητήσιμο, καθώς σήμερα γνωρίζουμε ότι η επούλωση του εγκαρσίου συνδέσμου είναι πολύ σημαντική για την αποφυγή επιπλοκών, όπως είναι η εμφάνιση χορδής κατά τη κίνηση των καμπτήρων, το λεγόμενο “pillar pain” και το “Piso-Triquetral Pain Syndrome”, απαιτεί το περιορισμό των δραστηριοτήτων για τουλάχιστον 3 βδομάδες.

Προσωπικά πιστεύω ότι η ενδοσκοπική διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα πρέπει να αφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς. Ασφαλώς δεν είναι πολυτέλεια αλλά αποτελεί εξέλιξη της χειρουργικής τεχνικής. Ο ασθενής, όμως, θα πρέπει να είναι ενημερωμένος για τις πιθανές επιπλοκές.  Ένα άλλο μειονέκτημα θα θεωρούσαμε το υψηλότερο κόστος της θεραπείας, που σήμερα έχει και αυτό τη σημασία του. Αντίθετα παραμελημένες μορφές, με έντονη πίεση του μέσου νεύρου, με μυικές ατροφίες, με εκτεταμένη ελυτρίτιδα των καμπτήρων, όπως και σε περιπτώσεις διαταράξεως της ανατομικής σχέσης των ιστών της περιοχής (π.χ. κάταγμα καρπού, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις κλπ), είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται με τη κλασική ανοικτή χειρουργική. Οι επανεπεμβάσεις επίσης απαιτούν ανοικτή χειρουργική.

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest