ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΙ ΚΑΙ ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ
(AMBUTATIONS AND REPLANTATIONS)
Ο ακρωτηριασμός ενός τμήματος του ανθρώπινου σώματος είναι ένας βαρύς τραυματισμός που συχνά οδηγεί σε σοβαρή αναπηρία και σπάνια γίνεται αποδεκτός από τον άνθρωπο. Συμβαίνει κυρίως στο Άνω Άκρο καθώς είναι περισσότερο εκτεθειμένο στον χώρο.
Οι συνθήκες τραυματισμού ποικίλλουν. Ένας πολύ συνηθισμένος ακρωτηριασμός είναι η αποκοπή ενός τμήματος του δακτύλου που εγκλωβίζεται από ένα απλό κλείσιμο μιας πόρτας και εμφανίζεται με μεγάλη συχνότητα στα παιδιά. Τα εργατικά ατυχήματα στο παρελθόν παρουσίαζαν συχνά ανάλογους τραυματισμούς. Τα τελευταία χρόνια έχουν μειωθεί σημαντικά, παραμένουν όμως σοβαρή αιτία ακρωτηριασμών. Ιδιαίτερα σοβαροί είναι και ακρωτηριασμοί τύπου απογαντισμού (ring avulsion injuries), που συμβαίνουν όταν ένα δακτυλίδι πιαστεί κάπου και αποκολλήσει ολόκληρο το δάκτυλο.
Τα τροχαία ατυχήματα ίσως σήμερα να αποτελούν την συχνότερη αιτία ακρωτηριασμών, οι οποίοι μάλιστα είναι και οι περισσότερο δύσκολοι στην αντιμετώπισή τους. Εκρηκτικά, ακόμη και τα απλά βεγγαλικά που χρησιμοποιούνται κατά κόρον στις γιορτές, ευθύνονται σε μεγάλο ποσοστό σε βαριές αναπηρίες νέων συνήθως ανθρώπων. Πρόσφατα παρουσιάζεται αύξηση των ακρωτηριασμών από ερασιτεχνικά κοπτικά εργαλεία, όπως είναι οι μηχανές κουρέματος του γκαζόν.
Τους περασμένους αιώνες ένας ακρωτηριασμός είχε ως αποτέλεσμα την μόνιμη αναπηρία του ασθενούς και την αποβολή του πάσχοντος από το εργασιακό και κοινωνικό περιβάλλον. Όμως από την δεκαετία του ΄60, του περασμένου αιώνα, η εξέλιξη της Χειρουργικής και κυρίως η εμφάνιση της Μικροχειρουργικής επέτυχε την αποκατάσταση των τραυματισμών αυτών, φυσικά κάτω από ορισμένες συνθήκες.
ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ – ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΕΝΟΥ ΜΕΛΟΥΣ
Μετά από έναν ακρωτηριασμό εμφανίζεται πρώτα ο πανικός. Η θέα του εναπομείναντος τμήματος του σώματος που αιμορραγεί και του τμήματος που έχει κοπεί προκαλεί δέος στον πάσχοντα και στο περιβάλλον του. Έτσι, η ψυχραιμία είναι η πρώτη που πρέπει να αποκατασταθεί!
Το επόμενο μέλημά μας θα πρέπει να είναι ο περιορισμός της αιμορραγίας. Θα πρέπει να τονιστεί, ότι τις πρώτες στιγμές ενός ακρωτηριασμού η αιμορραγία είναι έντονη, λόγω της διατομής των αρτηριών, σύντομα όμως σταματά καθώς φράζουν αυτόματα τα αγγεία λόγω σπασμού. Εκτός των περιπτώσεων μεγάλων ακρωτηριασμών όπως είναι στο βραχίονα στην περιοχή της μασχάλης, ή στον μηρό, σπάνια κινδυνεύει η ζωή του τραυματία.
Παρ’ όλα αυτά η φροντίδα του τραύματος είναι απαραίτητη. Το πλύσιμο του τραύματος με άφθονο νερό είναι το πρώτο βήμα. Ακολουθεί η πιεστική επίδεση με όποιο καθαρό ύφασμα μπορούμε να βρούμε. Προτιμότερο να χρησιμοποιήσουμε αποστειρωμένες γάζες και ελαστικό επίδεσμο που πρέπει να έχουμε στο φαρμακείο μας.
Το επόμενο βήμα είναι η μεταφορά του τραυματία στο πλησιέστερο νοσοκομείο για την σταθεροποίησή του, εάν αυτό απαιτείται και από εκεί σε εξειδικευμένο τμήμα αντιμετωπίσεως ανάλογων τραυματισμών. Ιδιαίτερη φροντίδα απαιτεί η μεταφορά του αποκομμένου τμήματος. Αυτό πρέπει να γίνει σε συνθήκες ελεγχόμενης ψύξης και όχι κατάψυξης, που θα οδηγήσει σε νέκρωση των ιστών. Η πρώτη μας ενέργεια θα πρέπει να είναι η έκπλυση και του ακρωτηριασμένου τμήματος. Στη συνέχεια τοποθετείται σε μια κατά το δυνατόν αδιάβροχη συσκευασία και μετά σε ανάλογο με το μέγεθος φορητό ψυγείο όπου συνυπάρχει νερό και πάγος. Ο τρόπος αυτός επιτυγχάνει σταθερή θερμοκρασία περίπου 4° C, που είναι η πλέον ενδεδειγμένη. Έτσι, είναι δυνατόν να διατηρήσουμε «ζωντανούς» τους ιστούς για κάποιες ώρες. Θεωρητικά, ο χρόνος που ένα ακρωτηριασμένο τμήμα του ανθρώπινου σώματος μπορεί να επιβιώσει είναι 6 ώρες από την στιγμή του ακρωτηριασμού μέχρι την ώρα που ο χειρουργός θα επιτύχει την επαναγγείωσή του. Σε μεγαλύτερο χρόνο οι μυϊκές γαστέρες υφίστανται μη αναστρέψιμη βλάβη. Σε ακρωτηριασμούς ιστών χωρίς μυϊκές γαστέρες, όπως είναι τα δάκτυλα, ο χρόνος αυτός είναι λίγο μεγαλύτερος. Σε κάθε περίπτωση το ακρωτηριασμένο μέλος πρέπει να μεταφέρεται στο νοσοκομείο, καθώς ακόμη και εάν δεν καταστεί δυνατή η επαναγγείωσή του, είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί τμήμα του για την αντιμετώπιση του τραυματισμού και την σύγκλειση του κολοβώματος.
Θα πρέπει να τονιστεί η αναγκαιότητα της ειδοποιήσεως του κέντρου Χειρουργικής Άνω Άκρου – Μικροχειρουργικής που θα αναλάβει την αντιμετώπιση, ώστε να είναι έτοιμο να παραλάβει τον τραυματία, ώστε να μη χαθεί άσκοπα χρόνος για την προετοιμασία του χειρουργείου και της χειρουργικής ομάδας.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗΣ
Είναι προφανές, ότι η επαναγγείωση – συγκόλληση ενός ακρωτηριασμένου μέλους δεν είναι πάντα εφικτή. Οι παράγοντες που καθορίζουν μια επιτυχή έκβαση της προσπάθειας είναι:
- Ο τρόπος τραυματισμού. Καθαροί ακρωτηριασμοί τύπου γκιλοτίνας έχουν την καλύτερη πρόγνωση, καθώς η καταστροφή των, περί τον ακρωτηριασμό, ιστών είναι μικρή. Αντίθετα, εκτεταμένη σύνθλιψη, ή ελκυσμός του ακρωτηριασμένου τμήματος με καταστροφή των ιστών, καθιστά αδύνατη την προσπάθεια.
- Η ηλικία του τραυματία. Στα παιδιά πρέπει σχεδόν πάντα να επιχειρείται συγκόλληση και η απόφαση για διαφορετική πρακτική είναι σκόπιμο να λαμβάνεται στο χειρουργείο μετά από προσεκτική εκτίμηση των δεδομένων.
- Η γενική κατάσταση του τραυματία. Βεβαρημένο ιστορικό με καρδιολογικά και αγγειολογικά προβλήματα, ή σακχαρώδη διαβήτη, αποτελούν σχετική, ή απόλυτη αντένδειξη για επαναγγείωση.
- Η ώρα που έχει μεσολαβήσει από τον τραυματισμό μέχρι το χειρουργείο και οι συνθήκες μεταφοράς.
Απόλυτη ενδείξη αποτελεί ο ακρωτηριασμός του αντίχειρα, καθώς είναι απαραίτητο στοιχείο για την συλληπτική ικανότητα του χεριού. Επίσης ακρωτηριασμός πολλαπλών δακτύλων, ή αμφοτέρων των χεριών, καθιστά την προσπάθεια απαραίτητη, εκτός εάν συντρέχουν αρνητικά οι προαναφερθέντες παράγοντες.
Αντένδειξη αποτελεί η βαριά βλάβη των νεύρων που προβλέπεται να οδηγήσει σε φτωχό λειτουργικό αποτέλεσμα. Ένα αναίσθητο και με απουσία κίνησης μέλος δυσκολεύει την λειτουργία του υπόλοιπου σώματος. Επίσης, ακρωτηριασμός μεμονωμένου δακτύλου σε επίπεδο που προβλέπεται μειωμένος βαθμός λειτουργίας αποτελεί αντένδειξη για συγκόλληση.
Δυσκολία η αδυναμία συγκόλλησης υπάρχει και στις περιπτώσεις εκείνες που το ακρωτηριασθέν τμήμα έχει μικρό μέγεθος, όπως είναι η ονυχοφόρος φάλαγγα των δακτύλων. Το πολύ μικρό μέγεθος των αγγείων, ή η καταστροφή τους είναι δυνατόν να καθιστά την συγκόλληση ανέφικτη.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ
Η τεχνική για συγκόλληση είναι ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτεί αυξημένη γνώση και εμπειρία από τον χειρουργό. Απαραίτητη η ύπαρξη χειρουργικής ομάδας, καθώς σε σύνθετες περιπτώσεις ο χειρουργικός χρόνος είναι μεγάλος. Ακρωτηριασμός πολλαπλών δακτύλων, ή σε πολλά επίπεδα είναι δυνατόν να απαιτήσουν χειρουργική προσπάθεια διάρκειας μεγαλύτερης των 20-25 ωρών. Η υποδομή του νοσοκομείου, επίσης, πρέπει να είναι ανάλογη, καθώς η επιβάρυνση του τραυματία μπορεί να είναι σημαντική.
Υπάρχουν πολλά χειρουργικά βήματα κατά την διάρκεια μιας συγκόλλησης. Πρώτα αφαιρούνται προσεκτικά όλοι οι τραυματισμένοι νεκρωτικοί ιστοί. Στη συνέχεια γίνεται η οστεοσύνθεση, η σταθεροποίηση δηλαδή των οστών. Συχνά απαιτείται βράχυνση των οστών, ώστε η συρραφή των μαλακών μορίων (αγγεία και νεύρα) που παρουσιάζουν απώλεια, να γίνει χωρίς τάση. Οι μύες, οι τένοντες, τα νεύρα, οι αρτηρίες και οι φλέβες αποκαθίστανται στα επόμενα στάδια της χειρουργικής πράξης.
Η χρήση μεγέθυνσης θεωρείται απαραίτητη σε όλα τα στάδια του χειρουργείου. Στην αποκατάσταση των νεύρων και των μικρών αγγείων απαιτείται η γνώση της Μικροχειρουργικής, η χρήση δηλαδή του χειρουργικού μικροσκοπίου, των μικρο-εργαλείων και των μικρο-ραμμάτων.
Τα πρώτα μετεγχειρητικά 24ωρα, η κατάσταση παραμένει κρίσιμη, καθώς ο κίνδυνος αγγειακής θρόμβωσης είναι υπαρκτός. Σε κάποιες περιπτώσεις που εμφανίζεται φλεβική δυσπραγία, που δυσκολεύεται δηλαδή η φλεβική πιστροφή, ενώ οι αρτηρίες δουλεύουν κανονικά, υπάρχει η δυνατότητα να διευκολυνθεί η δυσπραγία με τη χρήση βδελλών, που αυξάνουν την αιματική αποχέτευση. Το άκρο πρέπει να παραμένει σε ανάρροπη θέση και ακινητοποιημένο σε νάρθηκα.
Η επαναγγείωση σταθεροποιείται μετά την παρέλευση 4–5 ημερών και θεωρείται μόνιμη στις 3 βδομάδες. Κατά το διάστημα αυτό απαγορεύεται αυστηρά το κάπνισμα και ουσίες που περιέχουν καφείνη, καθώς οδηγούν σε σπασμό των αγγείων.
Σε περίπτωση που η συγκόλληση θεωρηθεί ανέφικτος, ή αποτύχει λόγω μετεγχειρητικής αγγειακής θρόμβωσης, θα πρέπει το κολόβωμα να διαμορφωθεί κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να προσφέρει κατά το δυνατόν το καλύτερο κοσμητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα. Καλό κολόβωμα θεωρείται εκείνο που είναι ανώδυνο, έχει ομαλά όρια και επαρκές μήκος, ώστε να είναι δυνατή η εφαρμογή τεχνητού μέλους.
Στα παιδιά, με ακρωτηριασμό τμήματος της ονυχοφόρου φάλαγγας όπου πρακτικά δεν υπάρχουν αγγεία να αναστομωθούν, είναι δυνατόν να επιχειρηθεί τοποθέτηση του ακρωτηριασμένου τμήματος ως ελεύθερο μόσχευμα (composite graft) και οι πιθανότητες επαναγγείωσης είναι υπαρκτές. Θα πρέπει όμως να εξηγηθεί στους γονείς ότι το αποτέλεσμα δεν είναι σίγουρο και ότι μπορεί να απαιτηθεί νέα επέμβαση σε λίγες μέρες.
ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Αμέσως μόλις η συγκόλληση θεωρηθεί σταθεροποιημένη αρχίζει η αποκατάσταση. Με την αφαίρεση του νάρθηκα και της επίδεσης, η εικόνα του ακρωτηριασμένου – συγκολλημένου μέλους σοκάρει τον τραυματία καθώς το αναμενόμενο οίδημα οδηγεί σε παραμόρφωση του. Ο γιατρός θα πρέπει να εξηγήσει ότι η εικόνα είναι προσωρινή και ότι σύντομα θα βελτιωθεί. Φυσιοθεραπεία και ειδικοί νάρθηκες θα χρειαστούν, για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Το τελικό αποτέλεσμα ποικίλλει από άτομο σε άτομο. Η ηλικία του τραυματία, το επίπεδο και το είδος του ακρωτηριασμού και αρκετοί αστάθμητοι παράγοντες επηρεάζουν τον βαθμό της αποκατάστασης. Η τελική εικόνα καθυστερεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, κυρίως λόγω του αργού ρυθμού της νευρικής αναγέννησης (περίπου 3 cm το μήνα). Βελτίωση αναμένεται μέχρι και για διάστημα δύο (2) ετών.
Σε κάθε περίπτωση η αποκατάσταση στο 100% της λειτουργίας του χεριού στο προ του τραυματισμού επίπεδο είναι ανέφικτη. Αποκατάσταση σε βαθμό 60% έως 80%, κρίνεται ως άριστο αποτέλεσμα. Μερικοί ασθενείς καθίστανται ικανοί να επανέλθουν στην προηγούμενη επαγγελματική δραστηριότητα, άλλοι όμως υποχρεούνται σε αλλαγή αυτής.
Ψυχολογική υποστήριξη απαιτείται στο σύνολο σχεδόν των περιστατικών.
Είναι επίσης πολύ πιθανόν να χρειαστούν συμπληρωματικές επεμβάσεις που θα βελτιώσουν την λειτουργία του χεριού, όπως:
- Τενοντολύσεις, για την απελευθέρωση των τενόντων από τις συμφύσεις.
- Αρθροτομές, για την κινητοποίηση των δύσκαμπτων αρθρώσεων.
- Τενοντομεταφορές, για την ενίσχυση μυών που η νευρική αναγέννηση κρίνεται ανεπαρκής.
- Νευρικά μοσχεύματα, στις περιπτώσεις που εμφανίστηκε ουλή στη συρραφή και που εμπόδισε την νευρική αναγέννηση, ή όταν υπήρχε εκτεταμένο έλλειμμα νεύρου στον αρχικό τραυματισμό.
- Καθυστερημένος ακρωτηριασμός, στις περιπτώσεις που η λειτουργία είναι φτωχή, εμποδίζει την χρήση του υπόλοιπου χεριού και παραμένει εξαιρετικά επώδυνη.
Σε κάθε περίπτωση, ο τραυματίας πρέπει να συνειδητοποιήσει, ότι ένα μειωμένης λειτουργίας χέρι, είναι καλύτερο από αυτό που δεν υπάρχει! Στις περιπτώσεις που η συγκόλληση είναι ανέφικτη, η εφαρμογή σύγχρονων προθέσεων προσφέρει σημαντική βοήθεια στον πάσχοντα. Η μεταμόσχευση του χεριού εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς σε λίγα κέντρα σε όλο το κόσμο.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
