Αρθρίτιδα Καρπού (καθίζιση)

ΚΑΘΙΖΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ

(SLAC – SNAC WRIST)

Ο καρπός του ανθρώπου περιλαμβάνει 8 οστάρια, τα οποία είναι τοποθετημένα σε δύο στίχους. Ο πρώτος στοίχος περιλαμβάνει τα σκαφοειδές, μηνοειδές, πυραμοειδές και πισοειδές. Ο δεύτερος στίχος τα μείζων και έλασσον πολύγωνο, το κεφαλωτό και το αγκιστρωτό. Η απρόσκοπτη λειτουργία του καρπού εξαρτάται από την σταθερή και αρμονική σχέση των οσταρίων αυτών του καρπού μεταξύ τους, η οποία εξασφαλίζεται από την παρουσία ισχυρών συνδέσμων που συγκρατούν το οστά μεταξύ τους. Οιασδήποτε αιτιολογίας διαταραχή της σχέσης αυτής θα οδηγήσεισε φθορά των αρθρικών επιφανειών και εμφάνιση αρθρίτιδας.

 Οι παθολογίες που είναι δυνατόν να είναι η γενεσιουργός αιτία της διαταραχής της σχέσης των οστών και της εμφάνισης αρθρίτιδας είναι:

• Ρήξη συνδέσμου. Ο πλέον συνήθης σύνδεσμος που υφίσταται ρήξη είναι ο σκαφο-μηνοειδής. Και οποιοσδήποτε άλλος, όμως, σύνδεσμος του καρπού θα οδηγήσει σε ανάλογο αποτέλεσμα, που είναι η αποδιοργάνωση του καρπού.
• Κάταγμα οσταρίου του καρπού. Το πιο συχνό στο καρπό είναι το κάταγμα του σκαφοειδούς, το οποίο είτε δεν πωρωθεί, είτε πωρωθεί σε πλημμελή θέση αλλάζει την εμβιομηχανική του καρπού και οδηγεί σε πρόωρη φθορά του.
• Ενδοαρθρικό κάταγμα του κάτω πέρατος της κερκίδας, με καταστροφή της αρθρικής επιφανείας της.
• Εξαρθρήματα του καρπού, όπως είναι το εξάρθρημα του μηνοειδούς, η το διασκαφοειδές περιμηνοειδές εξάρθρημα, η βαρύτερη ίσως τραυματική βλάβη του καρπού με άμεση καταστροφή του χόνδρου, εκτεταμένη συνδεσμική βλάβη και διαταραχή της αιμάτωσης των οστών.
• Άσηπτη νέκρωση οστού, όπως είναι η νέκρωση του μηνοειδούς  (νόσος του KIENBOCK) και η νέκρωση του σκαφοειδούς (νόσος του PREISER). Η διαταραχή της αιμάτωσης οδηγεί σε μείωση της αντοχής του οστού και τον κατακερματισμό του. Η απώλεια του όγκου του θα παρασύρει τα πλησιέστερα οστάρια και θα αλλάξει την ισορροπία του καρπού.
• Εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα, δηλαδή, ιδιοπαθής φθορά του καρπού.
• Συστηματική νόσος, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, που δρα είτε στους συνδέσμους, αλλοιώνοντάς τους και μειώνοντας την αντοχή τους, είτε με κατευθείαν επίδραση στον αρθρικό χόνδρο.
• Μικροβιακή φλεγμονή, καθώς η ανάπτυξη μικροβιακού παράγοντα εντός της αρθρώσεως οδηγεί στην καταστροφή του αρθρικού χόνδρου.

Η συνήθης εξέλιξη της φθοράς της πηχεοκαρπικής άρθρωσης, σε μια συνδεσμική βλάβη, όπως είναι η ρήξη του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου, είναι η εμφάνιση αρχικά μικρής φθοράς μεταξύ του σκαφοειδούς και της στιλοειδούς αποφύσεως της κερκίδας. Στη συνέχεια η φθορά επεκτείνεται σε μεγαλύτερη έκταση, μεταβάλλοντας τη σχέση σκαφοειδούς και μηνοειδούς. Η επέκταση της βλάβης στη μεσοκάρπιο άρθρωση και ειδικά μεταξύ κεφαλωτού και μηνοειδούς είναι το επόμενο στάδιο, με σταδιακή υποχώρηση του κεφαλωτού προς την κερκίδα και αποδιοργάνωση του καρπού. Η εξέλιξη αυτή ονομάζεται καθίζηση του καρπού (Scapholunate Advanced Collapse, ή SLAC wrist). Όταν η παθολογία αυτή έχει ως αιτία ένα κάταγμα σκαφοειδούς που δεν πωρώθηκε, ονομάζετα SNAC wrist (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) και έχει παρεμφερή εξέλιξη. Με αντίστοιχο μηχανισμό εμφανίζεται η φθορά και στις άλλες αρθρίτιδες του καρπού, πλην των ειδικών. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η πλήρης καταστροφή του καρπού.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το αρχικό σύμπτωμα είναι ο πόνος, σε συνθήκες αυξημένων απαιτήσεων του καρπού, ενώ στην ηρεμία και στις απλές δραστηριότητες απουσιάζει. Με την εξέλιξη της αρθρίτιδας ο πόνος αυξάνεται και είναι αντιληπτός και σε απλές δραστηριότητες. Σταδιακά εγκαθίσταται και ο περιορισμός στη κίνηση. Η νυκτερινή επιδείνωση είναι χαρακτηριστικό των βαρειών μορφών αρθρίτιδας, όπως και σε όλες τις αρθρώσεις του σώματος.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον ακτινολογικό έλεγχο. Εκτός από τις συνήθεις λήψεις, απαιτούνται και ειδικές, που θα δώσουν πληροφορίες για την αιτιολογία της εμφάνισης της αρθρίτιδας και τον καθορισμό του σταδίου της. Ο έλεγχος με αξονική τομογραφία προσφέρει σαφείς πληροφορίες για τη φθορά του αρθρικού χόνδρου. Η μαγνητική τομογραφία είναι απαραίτητη για την διερεύνηση της αιμάτωσης των οστών. Ειδικός αιματολογικός έλεγχος απαιτείται στις περιπτώσεις υπόνοιας  υποκείμενης συστηματικής νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της αρθρίτιδας του καρπού εξαρτάται από την αιτιολογία της, τον εντοπισμό της και το βαθμό της φθοράς.

Ήπιες αρθρίτιδες αντιμετωπίζονται κατ΄αρχήν συντηρητικά. Εφαρμογή ακινητοποίησης του καρπού με νάρθηκα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα και φυσιοθεραπεία, είναι τα θεραπευτικά μέσα που διαθέτει ο θεράπων ιατρός. Τα τελευταία χρόνια, εφαρμόζεται και η ενδοαρθρική έκχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP) με ενθαρυντικά αποτελέσματα.

Η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη στις περιπτώσεις με προχωρημένες επώδυνες ή ειδικές μορφές αρθρίτιδας. Επίσης στις περιπτώσεις που η επιδείνωση θεωρείται βέβαιη, η αντιμετώπιση μιας περιορισμένης έκτασης αρθρίτιδας, είναι δυνατόν να αποτρέψει, ή να καθυστερήσει την εξέλιξή της, που είναι η πλήρης καταστροφή του καρπού. Η επιλογή της μεθόδου της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από τις αρθρώσεις του καρπού που πάσχουν και από το στάδιο της φθοράς.

Οι εναλλακτικές προτάσεις που ο χειρουργός διαθέτει είναι:

• Αρθροσκοπικός καθαρισμός. Εφαρμόζεται σε ήπιες μορφές αρθρίτιδας, εκφυλιστικού κυρίως τύπου, που δεν έχει ως αιτιολογία μια συνδεσμικού τύπου βλάβη. Έχει θέση σε αρχόμενα στάδια συστηματικού τύπου αρθρίτιδας, καθώς η αφαίρεση του πάσχοντος υμένα θα καθυστερήσει την εξέλιξη της νόσου. Απόλυτη ίσως ένδειξη αρθροσκοπικού καθαρισμού είναι η σηπτική αρθρίτιδα, η μικροβιακή δηλαδή φλεγμονή της άρθρωσης, καθώς η μηχανική έκπλυση αυτής είναι πολύ σημαντική για την αντιμετώπισή της.
• Απονεύρωση του καρπού. Έχει σαν στόχο να περιορίσει το πόνο του πάσχοντος με τη διατομή των νευρικών κλάδων που δίνουν την αίσθηση στην άρθρωση. Η επέμβαση αυτή δεν καταπολεμά τη νόσο, αλλά το κύριο σύμπτωμα αυτής, που είναι ο πόνος. Η εξέλιξη της αρθρίτιδας συνεχίζεται, αλλά ανώδυνα, αν και μετά από χρόνια αναπτύσσεται μια νέα στοιχειώδης νεύρωση. Έχει ένδειξη,  κυρίως, σε ηλικιωμένα άτομα περιορισμένων απαιτήσεων, καθώς και στις περιπτώσεις αδιευκρίνιστης αιτιολογίας χρόνιου πόνου στο καρπό.
• Αφαίρεση της στιλοειδούς αποφύσεως της κερκίδας. Εφαρμόζεται στις περιπτώσεις με εμφάνιση αρθρίτιδας μεταξύ του σκαφοειδούς και της κερκίδας. Θα πρέπει να συνδυάζεται με την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου, την ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς, για  παράδειγμα, που είναι και η συνηθέστερη αιτία της.     
• Αφαιρετική αρθροπλαστική. Έχει περιγραφεί προσφάτως από ομάδα χειρουργών, για την αντιμετώπιση περιορισμένης έκτασης φθοράς οφειλόμενης, κυρίως, σε κάταγμα του περιφερικού πόλου του σκαφοειδούς. Καθώς οδηγεί σε επιβάρυνση της αστάθειας του καρπού, πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή.   
• Περιορισμένες αρθροδέσεις. Είναι οι επεμβάσεις που  γίνονται όταν έχουν καταστραφεί κάποια σημεία, μόνο, του καρπού και ο υπόλοιπος δεν έχει υποστεί σημαντική βλάβη. Μια τέτοια αρθρόδεση είναι η κερκιδο–σκαφο–μηνοειδής–πυραμοειδής, η κατάργηση δηλαδή της αρθρώσεως μεταξύ της κερκίδας και του 1^ου στοίχου του καρπού, και η συνηθέστερη ένδειξή της είναι η μετατραυματική αρθρίτιδα της πηχεοκαρπικής άρθρωσης μετά από ένα κάταγμα κερκίδας. Άλλες περιορισμένες αρθροδέσεις είναι η αρθρόδεση σκαφοειδούς–κεφαλωτού, ή η αρθρόδεση σκαφοειδούς–μείζονος–ελάσσονος πολυγώνου, που εφαρμόζονται στις περιπτώσεις αρχόμενης καθίζησης του καρπού λόγω ρήξεως του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου, ή στην άσηπτη νέκρωση του μηνοειδούς. Οι επεμβάσεις αυτές είναι τεχνικά απαιτητικές, καθώς  πρέπει να προηγηθεί της αρθρόδεσης, επαρκής ανάταξη των οσταρίων του καρπού.
• Αρθρόδεση των 4 οσταρίων του καρπού. Η επέμβαση είναι γνωστή ως «4 Bone Fusion», ή  «Four Corner Fusion» και είναι από τις πλέον χρησιμοποιούμενες και αποτελεσματικότερες στη θεραπεία της καθίζησης του καρπού. Περιγράφτηκε καταρχήν από τον Watson, για να θεραπεύσει τα παραμελημένα κατάγματα του σκαφοειδούς, με συνοδό αρχόμενη αρθρίτιδα. Αφορά την αφαίρεση του σκαφοειδούς και τη αρθρόδεση των σκαφοειδούς, μηνοειδούς, πυραμοειδούς και αγκιστρωτού. Στην ουσία αντικαθιστάται η άρθρωση του καρπού με την άρθρωση του μηνοειδούς  και της κερκίδας. Οι ενδείξεις για την επέμβαση είναι η καθίζηση του καρπού με, ή χωρίς, κάταγμα του σκαφοειδούς, καθώς και η μεσοκάρπια αστάθεια. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ύπαρξη καλής αρθρικής επιφάνειας μεταξύ του μηνοειδούς και της κερκίδας. Η  άριστη ανάταξη του καρπού είναι κεφαλαιώδους σημασίας ενέργεια για το καλό τελικό αποτέλεσμα. Για την επίτευξη της αρθρόδεσης είναι χρήσιμη η εφαρμογή οστικού μοσχεύματος από το λαγόνιο οστούν, καθώς αυξάνει το ποσοστό της ομαλής ολοκλήρωσης της αρθρόδεσης. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ένας ανώδυνος και δυνατός καρπός για πάρα πολλά χρόνια. Το εύρος κίνησης διατηρείται στο 50%, περίπου, του φυσιολογικού χεριού.
• Αφαίρεση του 1^ου στίχου του καρπού (Proximal Row Carpectomy). Η αφαίρεση του 1^ου στοίχου του καρπού είναι μια δημοφιλής μέθοδος θεραπείας συγκεκριμένων αρθρίτιδων του καρπού. Κατ΄ αυτήν αντικαθίσταται ουσιαστικά η άρθρωση του καρπού με την άρθρωση του κεφαλωτού με τη κερκίδα, αφαιρώντας τα οστά του 1^ου στοίχου που έχουν υποστεί τη κύρια φθορά. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι να έχουμε καλή αρθρική επιφάνεια στο κεφαλωτό και στο σημείο εκείνο της κερκίδας που θα στηριχθεί η νέα άρθρωση. Η επέμβαση έχει σχετικά γρήγορο χρόνο αποθεραπείας και εξασφαλίζει καλή κίνηση στο καρπό. 
• Ολική αρθροπλαστική. Είναι η αντικατάσταση του καρπού με τεχνητή άρθρωση. Η αυξημένη κίνηση του καρπού, η ιδιαίτερη ανατομία της περιοχής που δεν επιτρέπει την καλή της στερέωση και οι μεγάλες δυνάμεις που ασκούνται στη περιοχή, δεν έχουν επιτρέψει, μέχρι, σήμερα την κατασκευή αξιόπιστων προθέσεων. Η ένδειξη εφαρμογής της είναι μόνο σε  άτομα με περιορισμένες απαιτήσεις, κυρίως σα περιπτώσεις συστηματικών νοσημάτων, όπως είναι η ρευματοειδής αθρίτιδα. Αντίθετα σε άλλες αρθρώσεις, όπως είναι ο ώμος, το ισχίο και το γόνατο, η ολική αρθροπλαστική αποτελεί μια άριστη λύση για τη θεραπεία της αρθρίτιδας. 
• Αρθρόδεση του καρπού. Η κατάργηση της κίνησης του καρπού είναι η έσχατη λύση θεραπείας της βαριάς αρθρίτιδας του καρπού, που έχουμε καταστροφή όλων των επί μέρους αρθρώσεων του. Προσφέρει, όμως, ένα δυνατό και ανώδυνο χέρι και αποτελεί μια καλή λύση στους χειρώνακτες ασθενείς.

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ