ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΑΛΓΟΔΥΣΤΡΟΦΙΑΣ
ΣΥΝΘΕΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ (CRPS – RSD – Sudeck)
Η αλγοδυστροφία είναι μια επώδυνη κατάσταση που είναι δυνατόν να εμφανιστεί στο Άνω Άκρο κυρίως, αλλά και στο Κάτω Άκρο, μετά από τραυματισμό, κάταγμα ή χειρουργική επέμβαση. Διεθνώς ονομάζεται «Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD)» (αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία), αν και σήμερα έχει καθιερωθεί ο όρος «Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)» (Σύνθετο Σύνδρομο Περιοχικού Πόνου). Παλαιότερα ήταν γνωστή με το όνομα Sudeck. Υπάρχουν 2 τύποι αλγοδυστροφίας (CRPS): Το CRPS-I και το CRPS-II. Το CRPS-I (προηγουμένως γνωστή ως αντανακλαστική συμπαθητική αλγοδυστροφία) αφορά τις περιπτώσεις που δεν έχουμε επιβεβαιωμένη νευρική βλάβη, ενώ στο CRPS-II (προηγουμένως γνωστή ως καυσαλγία) υπάρχει μια σχετιζόμενη και επιβεβαιωμένη νευρική βλάβη.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Το CRPS-I είναι συχνό και εμφανίζεται μετά από τραυματισμό όπως είναι ένα κάταγμα κερκίδας, ή επεμβάσεις ακόμα και απλές όπως είναι η διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα (συχνότητα εμφάνισης 1-5%). Η αιτιολογία δεν είναι γνωστή. Ο παρατεταμένος οξύς πόνος μετεγχειρητικά, ο σχηματισμός αιματώματος και ή πιεστική επίδεση ενοχοποιούνται για την έκλυση του συνδρόμου, χωρίς όμως να είναι πλήρως τεκμηριωμένο. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί μια σχέση μεταξύ των ψυχολογικών και συμπεριφορικών παραγόντων και του CRPS-I και στην πραγματικότητα πιστεύεται ότι η επιδείνωση του πόνου και της δυσλειτουργίας σε αυτούς τους ασθενείς θα μπορούσε να βοηθήσει στη διατήρηση της κατάστασης.
Όμως, θα πρέπει να τονιστεί, ότι τις περισσότερες φορές δεν υπάρχει συγκεκριμένος λόγος και η εμφάνιση του συνδρόμου συμπαθητικής αλγοδυστροφίας παραμένει αγνώστου αιτιολογίας.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Τα κύρια συμπτώματα του σύνθετου συνδρόμου περιοχικού πόνου (αντανακλαστική συμπαθητική αλγοδυστροφία) είναι πόνος και οίδημα. Στη συνέχεια εμφανίζεται επιδεινούμενη δυσκαμψία με απώλεια της λειτουργίας του χεριού και αγγειοκινητική αστάθεια. Το CRPS-II επιπλέον προκαλεί καυσαλγία, αίσθημα δυσάρεστο στον ασθενή, που επηρεάζει τη ζωή του. Η εμφάνιση του συνδρόμου γίνεται αντιληπτή, συνήθως 4-6 βδομάδες από τον τραυματισμό ή τη χειρουργική επέμβαση και η διάγνωση είναι κυρίως κλινική.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις υποβοηθούν στη διάγνωση. Στις απλές ακτινογραφίες συνήθως υπάρχει βαθμού οστεοπόρωση, που όμως δεν είναι παθογνωμονική του συνδρόμου. Το ίδιο ισχύει και για το σπινθηρογράφημα των οστών που είναι θετικό σε πολλές παθολογίες. Η μαγνητική τομογραφία, είναι ίσως η πιο ευαίσθητη απεικονιστική εξέταση. Το ηλεκρομυογράφημα επίσης είναι δυνατόν να αναδείξει ένα πιεστικό σύνδρομο περιφερικού νεύρου που ενισχύει την εκδήλωση του συνδρόμου.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία του συνδρόμου της αντανακλαστικής συμπαθητικής αλγοδυστροφίας (σύνθετου συνδρόμου περιοχικού πόνου) είναι συνήθως δύσκολη. Σημαντικός παράγοντας είναι η διατήρηση της σχέσης εμπιστοσύνης ασθενούς – γιατρού, καθώς η εμφάνιση συμπτωμάτων ξαφνικά και άσχετα με τη προηγούμενη νόσο δημιουργεί ερωτήματα και αίσθημα αμφισβήτησης από τον ασθενή προς τον γιατρό. Το σύνηθες ερώτημα είναι: «Γιατρέ μου, τι έφταιξε;»
Σημαντικό στοιχείο της αντιμετώπισης της αλγοδυστροφίας είναι η πρόληψη, αν μπορεί κάποιος να μιλά για πρόληψη, αφού δεν γνωρίζουμε πως ενεργοποιείται. Πρέπει όμως να αποφεύγονται παράγοντες που προκαλούν δυσανεξία στο χέρι. Ένας πιεστικός γύψος, για παράδειγμα, σε ένα κάταγμα πηχεοκαρπικής, ένα σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα που αναπτύχθηκε μετά το κάταγμα, ή ένα κάταγμα δακτύλου με πλημμελή αντιμετώπιση, είναι παράγοντες που δυνητικά μπορούν να ξεκινήσουν το φαύλο κύκλο του συνδρόμου αντανακλαστικής συμπαθητικής αλγοδυστροφίας. Το ίδιο και ένα μετεγχειρητικό αιμάτωμα που ασκεί πιεστικά φαινόμενα σε περιφερικό νεύρο.
Η θεραπεία είναι καταρχήν συντηρητική τουλάχιστον για τον τύπο CRPS-I. Παυσίπονα και αντιφλεγμονώδη σκευάσματα είναι η πρώτη γραμμή αμύνης για τον έλεγχο που πόνου που αποτελεί παράγοντα της διαιωνίσεως της παθολογίας. Επιπλέον δίδονται και πολλά άλλα φάρμακα όπως είναι τα στεροειδή, διφωσφωνικά, καλσιτονίνη κ.λ.π. Σε πολλές περιπτώσεις είναι αποτελεσματικές οι διηθήσεις του αστεροειδούς γαγγλίου. Η βιταμίνη C φαίνεται ότι βοηθά σε ένα βαθμό για τη πρόληψη και θεραπεία του συνδρόμου και συνιστάται η χορήγησή της. Παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή η εξειδικευμένη φυσιοθεραπεία είναι πολύ σημαντική, όπως και η ψυχολογική υποστήριξη.
Στον τύπο CRPS-IΙ, η θεραπεία είναι περισσότερο επιθετική. Οιαδήποτε νευρική βλάβη πρέπει να αποκατασταθεί άμεσα, ιδιαίτερα όταν ένας ιατρογενής τραυματισμός του νεύρου και ένα οδυνηρό νεύρωμα είναι η αιτία του CRPS-II. Η έγκαιρη ταυτοποίηση της βλάβης και η επαρκής χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο μόνος τρόπος να μειωθούν οι πιθανότητες μιας μόνιμης εξουθενωτικής οδυνηρής κατάστασης στους ασθενείς. Εάν αντιμετωπιστεί αργά, το CRPS-II είναι πιθανόν να είναι αδύνατο να θεραπευτεί αποτελεσματικά παρά τις προηγμένες μικροχειρουργικές τεχνικές. Ανάλογα πρέπει να αναιρεθεί άμεσα κάθε παράγοντας που συνεχίζει να προκαλεί πόνο και δυσφορία στο χέρι, έτσι ώστε να σταματήσει ο φαύλος κύκλος που προκαλεί CRPS. Μια συνυπάρχουσα στενωτική ελυτρίτιδα, ή μια ψευδάρθρωση φάλαγγας για παράδειγμα, πρέπει να αντιμετωπισθούν επιθετικά, ευθύς μόλις αναγνωρισθούν. Θα πρέπει εδώ να σημειώσουμε ότι όσο λιγότερο επεμβαίνουμε χειρουργικά τόσο καλύτερα είναι, καθώς επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις επιδεινώνουν την έκλυση του συνδρόμου της αλγοδυστροφίας. Η ταυτόχρονη αντιμετώπιση όλων των προβλημάτων με κατά το δυνατόν ατραυματική τεχνική είναι κριτικής σημασίας.
Σε περίπτωση καθυστερημένης αντιμετώπισης της αντανακλαστικής συμπαθητικής αλγοδυστροφίας (ή σύνδρομο σύνθετου περιοχικού πόνου) απαιτείται περισσότερο επιθετική αντιμετώπιση του πόνου και με συμπαθητικούς αποκλεισμούς του αστεροειδούς γαγγλίου. Αν δεν αποδώσουν τα προσδοκώμενα, προτείνεται ακόμα και ο μόνιμος αποκλεισμός του αστεροειδούς γαγγλίου (χημικά, ή χειρουργικά). Σε κάθε περίπτωση η πιθανότητα μόνιμης δυσκαμψίας των δακτύλων, ή/και του καρπού, δεν δύναται να αποκλειστεί.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
