Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι μια συνηθισμένη πάθηση ειδικά στις γυναίκες. Τα κύρια συμπτώματα είναι μούδιασμα στα δάκτυλα και στο χέρι και πόνος που επιδεινώνεται τη νύκτα και ξυπνά την ασθενή. Η θεραπεία κυρίως είναι χειρουργική. Η επέμβαση είναι απλή, γίνεται με τοπική αναισθησία και έχει χαμηλό κόστος, αλλά οι επιπλοκές δεν είναι σπάνιες και ο Χειρουργός θα πρέπει είτε να τις προβλέψει, είτε να τις αντιμετωπίσει έγκαιρα.

Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

(CARPAL TUNNEL SYNDROME)

Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι ένα από τα πλέον συχνά προβλήματα των χεριών, ιδιαίτερα στις γυναίκες και τις προσβάλλει κυρίως στη μέση ηλικία κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης. Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός είναι επίσης παράγοντες που σχετίζονται με την νόσο. Επαγγελματικές δραστηριότητες με επαναλαμβανόμενες κινήσεις του καρπού, έχουν επίσης την συμμετοχή τους στη εμφάνιση της παθολογίας.  Η πρώτη αναφορά του συνδρόμου έγινε από τον James Pajet το 1863, όμως ο Phalen το 1966 περιέγραψε με μεγαλύτερη σαφήνεια τη παθολογία και εισήγαγε την ομώνυμη κλινική δοκιμασία. Από τότε, η παθογένεια, η συμπτωματολογία και η θεραπεία του συνδρόμου, έχει απασχολήσει έντονα τους χειρουργούς, έτσι ώστε σήμερα να γνωρίζουμε πλήρως τα χαρακτηριστικά της νόσου.

 

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Το Σύνδρομο του Καρπιαίου Σωλήνα είναι η παθολογία εκείνη κατά την οποία πιέζεται το Μέσο Νεύρο στη περιοχή του καρπού. Το Μέσο Νεύρο σχηματίζεται στο βραχιόνιο πλέγμα  κυρίως από την 6η αυχενική ρίζα. Πορεύεται κατά μήκος της έσω επιφανείας του βραχίονος, κατά μήκος της παλαμιαίας επιφανείας του αντιβραχίου και καταλήγει στα δάκτυλα, αφού διέλθει δια του καρπιαίου σωλήνα. Ο καρπιαίος σωλήνας είναι οστεο-ινώδης σωλήνας που το έδαφος του αποτελούν τα οστά του καρπού και η κορυφή του ο εγκάρσιος σύνδεσμος του καρπού. Το περιεχόμενο του εκτός από το μέσο νεύρο, είναι οι 9 καμπτήρες τένοντες που εκτελούν τις κινήσεις των δακτύλων και του αντίχειρα. Ο σωλήνας είναι ανένδοτος και οποιαδήποτε αύξηση του όγκου των περιεχόμενων ιστών (κυρίως του ελύτρου των καμπτήρων τενόντων), οδηγεί αναπόφευκτα σε πίεση του μέσου νεύρου που είναι και το πιο ευπαθές.

Τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε πίεση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα είναι πολλά. Τα πλέον συνήθη είναι οι ενδοκρινολογικές διαταραχές όπως είναι ο υπερθυρεοειδισμός ή οι ορμονικές διαταραχές μετά την εμμηνόπαυση και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού, καθώς και μεταβολικά νοσήματα με συχνότερο  τον σακχαρώδη διαβήτη. Η επαναλαμβανόμενη έντονη χρησιμοποίηση των χεριών, κυρίως σε κινήσεις κάμψεως του καρπού είναι, επίσης, αιτιολογικός παράγοντας εμφανίσεως του συνδρόμου. Τα κατάγματα-εξαρθρήματα του κάτω πέρατος της κερκίδος και των οστών του καρπού, συστηματικές φλεγμονώδεις παθήσεις με συνηθέστερη μορφή την ρευματοειδή αρθρίτιδα, ανατομικές ανωμαλίες και τοπικοί όγκοι είναι άλλες αιτίες που προκαλούν το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το  κύριο σύμπτωμα του Συνδρόμου του Καρπιαίου Σωλήνα είναι το μούδιασμα των δακτύλων που νευρώνονται από το μέσο νεύρο, δηλαδή ο αντίχειρας, ο δείκτης, ο μέσος και ο μισός παράμεσος. Τα δάκτυλα που εμπλέκονται περισσότερο είναι ο δείκτης και ο μέσος. Στην αρχή το μούδιασμα έρχεται και παρέρχεται, ενώ αργότερα γίνεται μόνιμο, εμφανίζεται κυρίως τις πρωινές ώρες και πολλές φορές ξυπνά την άρρωστη. Τα συμπτώματα αυτά για άγνωστο λόγο, υποχωρούν ή βελτιώνονται με την ανύψωση του μέλους και την άσκηση των δακτύλων, ενώ επιδεινώνονται σε δραστηριότητες όπου ο καρπός βρίσκεται σε κάμψη όπως στην οδήγηση ακόμα και στο διάβασμα της εφημερίδας. Συχνά εμφανίζεται πόνος κεντρικότερα του καρπού στη μεσότητα του αντιβραχίου και στον αγκώνα, ενώ μερικές φορές μπορεί να φτάσει μέχρι τον βραχίονα και τον ώμο. Υπαισθησίες ή παραισθήσεις μπορεί να υπάρχουν σ’ ολόκληρο το χέρι και η μείωση της αισθητικότητας οδηγεί στην καλούμενη “ατζαμοσύνη”, να πέφτουν δηλαδή τα αντικείμενα από το χέρι. Μυϊκή αδυναμία εμφανίζεται σε παραμελημένες καταστάσεις και εκδηλώνεται με ατροφία των μυών του θέναρος και δυσκολία στη χρήση του αντίχειρα.

Η διάγνωση επιτυγχάνεται με τη σωστή κλινική εξέταση, και επιβεβαιώνεται  με τον εργαστηριακό έλεγχο (ηλεκτρομυογράφημα). Θα πρέπει να σημειωθεί  ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, το ηλεκτρομυογράφημα δεν επιβεβαιώνει την κλινική εκτίμηση, η οποία θεωρείται και η πλέον σημαντική. Σπανιότερα απαιτούνται ειδικές εξετάσεις για τον καθορισμό της αιτιολογίας της νόσου, όπως είναι ο ειδικός ρευματολογικός και ενδοκρινολογικός έλεγχος, ή η μαγνητική τομογραφία.

Άλλες παθολογίες με παρόμοια κλινική εικόνα που συχνά συγχέονται από τον μη έμπειρο χειρουργό, είναι η πίεση του μέσου νεύρου κεντρικότερα από το καρπό. Το λεγόμενο Αυχενικό Σύνδρομο, η πίεση δηλαδή των νευρικών ριζών (κυρίως της Α6) από οστεόφυτα, ή κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, είναι η συνηθέστερη αιτία αιμωδιών του Μέσου Νεύρου εκτός του Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνα. Το σύνδρομο Πρηνιστού, η πίεση δηλαδή του Μέσου Νεύρου στον αγκώνα είναι άλλη αιτία εμφάνισης παρόμοιων αιμωδιών. Η σωστή κλινικοεργαστηριακή εξέταση θα καθορίσει την ακριβή αιτία της συμπτωματολογίας και θα επιλέξει τη θεραπεία.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του  Συνδρόμου  του  Καρπιαίου  Σωλήνα μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Ελαφρές μορφές αντιμετωπίζονται με ανάπαυση, νυχτερινούς νάρθηκες και αποφυγή κινήσεως κάμψεως του καρπού. Ο περιορισμός στη κίνηση βοηθά στη μείωση του ερεθισμού της περιοχής. Ταυτόχρονα, η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ενισχύει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η τοπική έκχυση κορτιζόνης στον καρπιαίο σωλήνα επίσης, έχει προταθεί σαν θεραπεία σε λιγότερο σοβαρά σύνδρομα πιέσεως του καρπιαίου σωλήνα και χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως είναι οι γυναίκες σε εγκυμοσύνη. Καθώς όμως ο κίνδυνος τραυματισμού του μέσου νεύρου είναι υψηλός, θα πρέπει να επιχειρείται μόνο από εξειδικευμένους ιατρούς.

Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αγωγή, καθώς και στους ασθενείς με έντονα σημεία πιέσεως, είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία. Η εγχείρηση γίνεται με τοπική αναισθησία στην περιοχή του καρπού και δε απαιτεί νοσηλεία. Η τομή είναι επιμήκης 3 cm περίπου και η αποσυμπίεση του μέσου νεύρου επιτυγχάνεται κατόπιν διατομής του εγκαρσίου συνδέσμου. Η επέμβαση κρίνεται ασφαλής, αν και οι επιπλοκές δεν είναι σπάνιες. Οι πλέον σοβαρές είναι ο τραυματισμός του μέσου νεύρου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και η ατελής διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου και  εμφανίζονται με άμεση επιδείνωση της συμπτωματολογίας. Άλλες επιπλοκές είναι αποτέλεσμα του χειρουργικού τραύματος, όπως είναι η επώδυνη ουλή και το λεγόμενο “pillar pain” που έχει σχέση με την επούλωση του εγκαρσίου συνδέσμου. Περιπτώσεις υποτροπής που αναφέρονται είναι πιθανόν να οφείλονται επίσης σε πίεση του Μέσου Νεύρου σε περιοχή διαφορετική από το Καρπιαίο Σωλήνα ή σε εμφάνιση άλλης παθολογίας στη περιοχή που ασκεί πίεση στο νεύρο (π.χ. κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδας, ρευματοειδής αρθρίτιδα). Τέλος, μια σχετικά σοβαρή επιπλοκή είναι η εμφάνιση του συνδρόμου αντανακλαστικής συμπαθητικής αλγοδυστροφίας (CRPS), που θα ταλαιπωρήσει επί μακρόν τον ασθενή και που χρήζει ειδικής αντιμετώπισης.

Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται επίδεση για (3) τρεις εβδομάδες όπου και επιτρέπεται η ελεύθερη χρήση του χεριού. Ο μετεγχειρητικός περιορισμός της χρήσης του χεριού κρίνεται ως απαραίτητος καθώς επιτρέπει την καλύτερη επούλωση του εγκαρσίου συνδέσμου. Η πλήρης δραστηριότητα του χεριού επανέρχεται σε χρονικό διάστημα περίπου 4-6 εβδομάδων. Το πρώτο μετεγχειρητικό διάστημα έχουμε μείωση της δύναμης του χεριού που φθάνει και το 70%. Στο μήνα από το χειρουργείο η δύναμη αποκαθίσταται σε ποσοστό 80% και στο τρίμηνο περίπου πλήρως. Έτσι, βαριές χειρωνακτικές εργασίες και η ελεύθερη χρήση του χεριού επιτρέπεται μετά τον 3ο μήνα.

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται και η ενδοσκοπική διάνοιξη  σε επιλεγμένους ασθενείς,  με  σύνδρομο  καρπιαίου  σωλήνα. Η επέμβαση γίνεται με τοπική ή περιοχική αναισθησία. Η τομή δέρματος είναι μήκους 1cm είτε κεντρικά στο αντιβράχιο, είτε στο κέντρο της παλάμης. Από αυτό το σημείο εισόδου εισάγεται η χειρουργική κάμερα και τα ειδικά εργαλεία διανοίξεως του εγκαρσίου συνδέσμου. Σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο της διανοίξεως του εγκαρσίου συνδέσμου η διατήρηση της συνέχειας του δέρματος αλλά και των υποκείμενων ιστών (υποδόριο λίπος-περιτονία), θεωρητικά, οδηγεί στην γρηγορότερη αποκατάσταση και στον μικρότερο περιορισμό δραστηριοτήτων στον ασθενή. Πολλοί όμως συγγραφείς επιμένουν ότι δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ της ανοικτής και της ενδοσκοπικής μεθόδου, ενώ άλλοι αναφέρουν αυξημένο ποσοστό επιπλοκών με την ενδοσκοπική διάνοιξη. Αντίθετα παραμελημένες μορφές  Συνδρόμου  Καρπιαίου  Σωλήνα, με έντονη πίεση του μέσου νεύρου, με μυϊκές ατροφίες, με εκτεταμένη ελυτρίτιδα των καμπτήρων, όπως και σε περιπτώσεις διαταράξεως της ανατομικής σχέσης των ιστών της περιοχής (π.χ. κάταγμα καρπού), είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται με τη κλασική ανοικτή χειρουργική. Ανοικτή μέθοδος, πρέπει επίσης να χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις επανεγχειρήσεων (revision) του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα, καθώς η δημιουργία συμφύσεων από το α΄ χειρουργείο αλλάζει την ανατομία της περιοχής και ο κίνδυνος τραυματισμού του μέσου νεύρου είναι υψηλός.

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest