ΡΗΞΗ ΣΚΑΦΟ-ΜΗΝΟΕΙΔΟΥΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ
(SCAPHO-LUNATE LIGAMENT INJURIES)
Το σκαφοειδές και το μηνοειδές είναι δύο από τα σημαντικότερα οστά του καρπού, καθώς συνδέουν ουσιαστικά τον καρπό με τη κερκίδα. Ευρίσκονται στο πρώτο στοίχο, μαζί με το πυραμοειδές και το πισοειδές. Ο δεύτερος στίχος περιλαμβάνει το μείζων και το έλασσον πολύγωνο, το κεφαλωτό και το αγκιστρωτό. Όλα τα οστά του καρπού συνδέονται μεταξύ τους με συνδέσμους, οι οποίοι τα συγκρατούν σε αρμονική σχέση μεταξύ τους, γεγονός αναγκαίο για την επίτευξη της σύνθετης κίνησης του καρπού. Μεταξύ του σκαφοειδούς και του μηνοειδούς, υπάρχει ο σκαφομηνοειδής μεσόστεος σύνδεσμος (SLIL), που τα διατηρεί σε επαφή μεταξύ τους και ο κερκιδο–σκαφο μηνοειδής (RSL), που συγκρατεί τα δύο αυτά οστά με την κερκίδα.
Οι σκαφομηνοειδείς σύνδεσμοι, είναι οι σημαντικότεροι του καρπού, καθώς όλο το συνδεσμικό σύστημα στηρίζεται σε αυτούς και είναι οι πρώτοι, σε συχνότητα, που υφίστανται ρήξη.
Οι συνδεσμικές βλάβες διακρίνονται σε τέσσερις κατηγορίες:
- Απλή διάταση
- Μερική ρήξη
- Πλήρης ρήξη
- Πλήρης ρήξη σε συνδυασμό με κάταγμα, ή/και εξάρθρημα
Στις δύο πρώτες κατηγορίες το σκαφοειδές διατηρεί την επαφή του με το μηνοειδές και ονομάζονται μη διαχωριστικές σκαφο–μηνοειδείς αστάθειες. Στις δεύτερες το σκαφοειδές έχει απομακρυνθεί από το μηνοειδές και είναι η διαχωριστική αστάθεια. Οι διαχωριστικές ρήξεις έχουν την μεγαλύτερη βαρύτητα, καθώς οδηγούν σε αποδιοργάνωση του καρπού (SLAC Wrist) και στην εμφάνιση αρθρίτιδας. Τούτο συμβαίνει, γιατί το σκαφοειδές μόλις χάσει τη συγκράτησή του με το μηνοειδές, παρεκτοπίζεται παλαμιαία (παλαμιαίο στροφικό υπερξάρθρημα του σκαφοειδούς), παρασέρνοντας και τα υπόλοιπα οστάρια του καρπού.
Η ρήξη του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου σχετικά συχνά συνδυάζεται με το κάταγμα του περιφερικού άκρου της κερκίδας. Καθώς ο θεράπων ιατρός επικεντρώνεται, κυρίως, στο κάταγμα, διαφεύγει της αρχικής διάγνωσης και γίνεται αντιληπτή σε προχωρημένο πια στάδιο συνολικής αποδιοργάνωσης του καρπού.
Η πλέον σοβαρή περίπτωση ρήξεως του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου είναι το διασκαφοειδές περιμηνοειδές εξάρθρημα του καρπού, όπου έχουμε μια σύνθετη κάκωση των οστών και των συνδέσμων, με άμεση πλήρη διαταραχή της σχέσης των οστών μεταξύ τους.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΡΗΞΗΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΜΗΝΟΕΙΔΟΥΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ
Η ρήξη του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου σπάνια διαγιγνώσκεται αμέσως μετά τον τραυματισμό. Συνήθως είναι αποτέλεσμα ελάσσονος τραυματισμού, χωρίς θορυβώδη συμπτώματα. Υπάρχει ένα ήπιο άλγος στο καρπό και ελαφρό οίδημα. Η κλινική εικόνα είναι παρεμφερής, τόσο στις διαχωριστικές, όσο και στις μη διαχωριστικές ρήξεις. Καθώς ο απλός ακτινολογικός έλεγχος είναι αρνητικός για κάταγμα, είναι εύκολο να διαφύγει της διάγνωσης επί μακρόν. Η συνήθης αρχική διάγνωση είναι διάστρεμμα της πηχεοκαρπικής άρθρωσης και αντιμετωπίζεται με ελαστική επίδεση, ή την εφαρμογή νάρθηκα για μικρό χρονικό διάστημα. Το οξύ άλγος υποχωρεί σταδιακά και εμφανίζεται σε συνθήκες αυξημένων απαιτήσεων του χεριού. Με την εγκατάσταση της αποδιοργάνωσης του καρπού και την εμφάνιση της αρθρίτιδας γίνεται μόνιμο, εγκαθίσταται δυσκαμψία του καρπού και η μείωση της δύναμης του χεριού είναι σαφής και σημαντική.
Η μη διαχωριστική ρήξη (μερική ρήξη) θα παραμείνει αδιάγνωστη για πολλά χρόνια, αποτελώντας όμως αιτία χρόνιου πόνου στον καρπό. Η σωστή λήψη του ιστορικού θα αποκαλύψει τον προηγούμενο τραυματισμό. Η κλινική εξέταση θα αναδείξει τοπική ευαισθησία στη περιοχή του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου. Οι απλές ακτινογραφίες παραμένουν φυσιολογικές. Ακόμα και η μαγνητική τομογραφία, ή το αρθρογράφημα, δεν αναδεικνύουν, συνήθως, τη βλάβη. Ο συνδυασμός μαγνητικής τομογραφίας με αρθρογράφημα παρέχει τη μεγαλύτερη σχετικά ευαισθησία, όχι όμως απόλυτη. Μόνο η αρθροσκόπηση του καρπού είναι σε θέση να αναγνωρίσει με ακρίβεια τη παθολογία.
Οι διαχωριστικές ρήξεις παρέχουν μεγαλύτερη ευχέρεια στη διάγνωση. Ο πόνος είναι ισχυρότερος και πιο συχνός, όπως και η μείωση της δύναμης συλλήψεως. Ειδικές κλινικές δοκιμασίες, όπως είναι το «Watson test», θα αναγνωρίσουν το στροφικό υπερξάρθρημα του σκαφοειδούς. Η προσεκτική ανάλυση των ακτινογραφιών είναι σε θέση να αναδείξει τη βλάβη, καθώς υπάρχουν στοιχεία που διαγιγνώσκουν τη ρήξη. Αυτά είναι η διάσταση μεταξύ σκαφοειδούς και μηνοειδούς (μεγαλύτερης των 2–3 mm), οι αυξημένες γωνίες μεταξύ των σκαφοειδούς, μηνοειδούς, κεφαλωτού και κερκίδος, και η εμφάνιση χαρακτηριστικής εικόνας δακτυλιδιού στο σκαφοειδές (Ring sign). Χρήσιμες είναι και ειδικές δυναμικές ακτινολογικές λήψεις. Οι λοιπές απεικονιστικές μέθοδοι, όπως είναι η αξονική, η μαγνητική τομογραφία και το αρθρογράφημα, θα αναγνωρίσουν με ευκολία τη βλάβη, ενώ η αρθροσκόπηση θα προσφέρει καλύτερη εικόνα για τη κατάσταση του αρθρικού χόνδρου. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι διαχωριστικές ρήξεις συχνά δεν γίνονται αντιληπτές στον απλό ακτινολογικό έλεγχο τις πρώτες μέρες από τον τραυματισμό. Η στενή παρακολούθηση και οι επαναλαμβανόμενοι ακτινολογικοί έλεγχοι θα αναδείξουν τη βλάβη.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΗΞΗΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΜΗΝΟΕΙΔΟΥΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ
Οι οξείες μερικές ρήξεις του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου είναι δυνατόν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά με ακινητοποίηση σε γύψο για 6 εβδομάδες, αν σήμερα οι περισσότεροι Χειρουργοί του Χεριού πιστεύουν ότι η άμεση χειρουργική αποκατάσταση έχει καλύτερο αποτέλεμα. Όμως οι βλάβες αυτές σπάνια γίνονται αντιληπτές πρώιμα. Οι χρόνιες μερικές ρήξεις απαιτούν χειρουργική θεραπεία, η οποία πρέπει να γίνεται αρθροσκοπικά. Κατά την επέμβαση, αφαιρείται ο ουλώδης ιστός, νεαροποιείται η βλάβη και εφαρμόζεται ακινητοποίηση για 6 εβδομάδες, ώστε να επιτευχθεί η επούλωση.
Η πλήρης ρήξη του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου είναι Χειρουργική νόσος, που απαιτεί δηλαδή χειρουργική αντιμετώπιση. Ακόμη και αν διαγνωστεί έγκαιρα, η ακινητοποίηση του καρπού σε γύψο, δεν επιτυγχάνει την επούλωση του συνδέσμου, καθώς υπάρχει διάσταση των οστών. Υπάρχουν πολλές επεμβάσεις για τη αποκατάσταση της συγκεκριμένης αστάθειας του καρπού. Η επιλογή της εξαρτάται από τη χρονιότητα της βλάβης και την εμφάνιση αλλοιώσεων στο καρπό. Συγκεκριμένα οι εναλλακτικές λύσεις που προσφέρονται είναι:
- Άμεση επισκευή
- Συνδεσμοπλαστική
- Ραχιαία θυλακοπλαστική
- Περιορισμένες αρθροδέσεις του καρπού
- Αφαίρεση του 1ου στοίχου του καρπού
Η πλέον αποτελεσματική αντιμετώπιση είναι η άμεση επισκευή του συνδέσμου, με τη χρήση ειδικών ενδο-οστικώ ραμμάτων. Προϋποθέτει όμως, την πρώιμη διάγνωση, καθώς ο σκαφομηνοειδής σύνδεσμος, όπως και όλοι οι άλλοι σύνδεσμοι, γρήγορα συρρικνώνονται μετά τη διακοπή της συνέχειάς του και η τελικο–τελική αποκατάσταση δεν είναι εφικτή.
Στις παραμελημένες περιπτώσεις, η αποκατάσταση του συνδέσμου, επίσης, δεν είναι εφικτή. Ο στόχος των επεμβάσεων είναι η δημιουργία ενός νέου ιστού που θα αντικαταστήσει τον σκαφομηνοειδή σύνδεσμο και θα διατηρήσει τη σχέση σκαφοειδούς μηνοειδούς. Αυτό επιτυγχάνεται με την συνδεσμοπλαστική και τη ραχιαία θυλακοπλαστική.
Στη συνδεσμοπλαστική χρησιμοποιούμε ένα τενόντιο μόσχευμα και με ειδική τεχνική κατασκευάζουμε ένα σύνδεσμο με παρεμφερή λειτουργία με τον σκαφομηνοειδή.
Στη ραχιαία θυλακοπλαστική χρησιμοποιούμε ένα τμήμα του ραχιαίου θυλάκου για την επανακατασκευή του σκαφομηνοειδή συνδέσμου. Περιεγράφτηκε το 1987 από τον Gerald Blatt και μέχρι και σήμερα παραμένει μια σύγχρονη και αποτελεσματική μέθοδος για την αντιμετώπιση των ασταθειών του καρπού. Η ραχιαία θυλακοπλαστική προτείνεται, επίσης, να εφαρμόζεται ταυτόχρονα και στις περιπτώσεις που γίνεται άμεση επισκευή του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου, καθώς ο συνδυασμός επιτυγχάνει καλύτερο αποτέλεσμα. Απαραίτητη προϋπόθεση εφαρμογής επεμβάσεων συνδεσμικής ανακατασκευής, είναι η ύπαρξη υγιούς αρθρικού χόνδρου, καθώς η εμφάνιση αρθρίτιδας είναι μη αναστρέψιμη βλάβη. Μετεγχειρητικά ακολουθείται πρόγραμμα αποθεραπείας διάρκειας τριών περίπου μηνών.
Οι περιορισμένες αρθροδέσεις και η αφαίρεση του 1ου στοίχου, είναι εναλλακτικές μέθοδοι αντιμετωπίσεως της σκαφομηνοειδούς διάστασης, με επίσης καλά αποτελέσματα, όταν επιλέγονται με σωστές ενδείξεις και εκτελούνται τεχνικά άρτια.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
