ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ
(SCAPHOID FRACTURES)
Ο καρπός του ανθρώπου περιλαμβάνει 8 οστάρια, τα οποία είναι τοποθετημένα σε δύο στίχους. Το σκαφοειδές είναι ένα από αυτάτα 8 οστάρια και ευρίσκεται στον 1ο στίχο και στην κερκιδική πλευρά, δηλαδή προς την πλευρά που είναι ο αντίχειρας. Στον ίδιο στίχο είναι και τα μηνοειδές, πυραμοειδές και πισοειδές. Στον 2ο στίχο είναι τα μείζον και έλασσον πολύγωνο, το κεφαλωτό και το αγκιστρωτό. Σε επαφή με το σκαφοειδές είναι τα μηνοειδές, κεφαλωτό, μείζον και έλασσον πολύγωνο και φυσικά η κερκίδα. Όπως όλα τα οστά είναι δυνατόν να υποστεί κάταγμα μετά από πτώση. Ο συνήθης μηχανισμός κάκωσης είναι πτώση με τον καρπό μας σε έκταση. Η συχνότητα του κατάγματος του σκαφοειδούς είναι μεγάλη, περίπου το 70% των καταγμάτων των οσταρίων του καρπού και 2% όλων των καταγμάτων του ανθρωπίνου σώματος.
Η ιδιαιτερότητα των καταγμάτων του σκαφοειδούς είναι ότι παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό μη πωρώσεως, ότι δηλαδή δεν κολλάνε. Η παθολογία αυτή ονομάζεται ψευδάρθρωση και υπονοεί την δημιουργία μιας ψεύτικης άρθρωσης στην περιοχή του κατάγματος. Οι λόγοι της μη πώρωσης του κατάγματος του σκαφοειδούς είναι πολλοί. Συνήθως η ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς συμβαίνει επειδή δεν διαγνώστηκε το κάταγμα και φυσικά δεν θεραπεύτηκε. Περίπου το 60% των ψευδαρθρώσεων δεν έχουν υποβληθεί σε καμία θεραπεία. Ακόμη όμως από τα κατάγματα που διαγνωστήκανε και υποβλήθηκαν στη κατάλληλη αντιμετώπιση, το 5% έως 10% αδυνατούν να πωρωθούν. Αυτό οφείλεται στον τύπο του κατάγματος που πιθανόν να παρουσιάζει συντριβή και παρεκτόπιση, στον ανεπαρκή τρόπο και χρόνο ακινητοποίησης, στη διαταραχή της αιματώσεως των οστικών τεμαχίων στη διάρκεια του τραυματισμού και στη βαρύτητα των συνοδών κακώσεων.
Ποιές όμως είναι οι συνέπειες, εάν ένα κάταγμα του σκαφοειδούς δεν πωρωθεί; Τα πρώτα 10 χρόνια είναι δυνατόν να έχουμε σποραδικά, ή καθόλου ενοχλήματα και οι αλλαγές εμφανίζονται μόνο στο σκαφοειδές. Μεταξύ των 10 και των 20 ετών εμφανίζεται σημαντική φθορά μεταξύ του σκαφοειδούς και της κερκίδας, με σαφή λειτουργική επιβάρυνση. Μετά τα 20 χρόνια εγκαθίσταται παναρθρίτιδα του καρπού, δηλαδή πλήρης καταστροφή του, με σημαντική λειτουργική ανεπάρκεια.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Το κάταγμα του σκαφοειδούς είναι ύπουλο. Συνήθως εκδηλώνεται με μικρό πόνο στον καρπό, κυρίως στη βάση του αντίχειρα, κατά τη διάρκεια της κίνησης, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να είναι ασυμπτωματικό. Η εμφάνιση του πόνου και η σταδιακά εγκατάσταση δυσκαμψίας θα ακολουθήσουν με την εξέλιξη της αρθρίτιδας στον καρπό.
Η καλύτερη θεραπεία γίνεται όταν υπάρχει πρώιμη διάγνωση. Κάθε καρπός που χτυπά και πονάει πρέπει να υποβάλλεται σε ακτινολογικό έλεγχο. Καθώς ένα μικρό κάταγμα είναι δυνατόν να μην απεικονίζεται την ημέρα του τραυματισμού, είναι απαραίτητος συμπληρωματικός έλεγχος μετά μια εβδομάδα, όπου η διαδικασία επούλωσης και η τοπική αφαλάτωση το καθιστά ορατό. Κατάγματα που διαγνωστήκανε μέχρι και 4 εβδομάδες από τον τραυματισμό έχουν το ίδιο ποσοστό πώρωσης με τα φρέσκα κατάγματα. Στην αντίθετη περίπτωση, το ποσοστό της μη πώρωσης είναι ιδιαίτερα υψηλό. Εάν υπάρχει η παραμικρή υποψία, κλινική ή ακτινολογική για κάταγμα του σκαφοειδούς πρέπει άμεσα να γίνεται μαγνητική τομογραφία, καθώς έχει τον υψηλότερο βαθμό αξιοπιστίας στη διάγνωση. Η αξονική τομογραφία, επίσης, είναι χρήσιμη εξέταση για την πληρέστερη μελέτη του είδους του κατάγματος του σκαφοειδούς.
Ευθύς μόλις ένα κάταγμα σκαφοειδούς αναγνωριστεί, θα πρέπει να τυποποιηθεί. Ο Herbert, ένας χειρουργός που άλλαξε το τρόπο θεραπείας των καταγμάτων του σκαφοειδούς, καθιέρωσε την κατάταξή τους, ως εξής:
- Τύπου Α: Τα ρωγμώδη και σταθερά κατάγματα, κυρίως του περιφερικού πόλου.
- Τύπου Β: Τα πλήρη και ασταθή κατάγματα της μεσότητας και τα του κεντρικού πόλου.
- Τύπου Γ: Τα κατάγματα που παρουσιάζουν καθυστερημένη πώρωση, δηλαδή δεν έχουν πωρωθεί στο προβλεπόμενο χρονικό διάστημα, περίπου, των 2-3 μηνών.
- Τύπου Δ: Τα κατάγματα που έχουν εγκατεστημένη ψευδάρθρωση.
Ο διαχωρισμός των καταγμάτων του σκαφοειδούς σε σταθερά, ή ασταθή καθορίζεται από τη σχέση του με τα άλλα οστάρια του καρπού, όπως αυτή απεικονίζεται στον ακτινολογικό έλεγχο. Έτσι, όταν η γωνία μεταξύ του σκαφοειδούς και του μηνοειδούς είναι μεγαλύτερη από 70º και μεταξύ του μηνοειδούς και του κεφαλωτού μεγαλύτερη από 15º, ή όταν παρουσιάζει παρεκτόπιση μεγαλύτερη από 1–2 mm, θεωρούμε το κάταγμα του σκαφοειδούς ασταθές.
Το είδος του κατάγματος καθορίζει την κατάλληλη θεραπεία. Είναι πιθανόν να απαιτηθεί περαιτέρω έλεγχος με αξονική τομογραφία για την πληρέστερη εικόνα του κατάγματος και με μαγνητική τομογραφία για τον έλεγχο της διατήρησης της αιματικής του επάρκειας.
Σε κάθε περίπτωση χρόνιου πόνου στον καρπό, ο ακτινολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος, καθώς οι πιθανότητα ενός αδιάγνωστου κατάγματος σκαφοειδούς είναι υπαρκτή.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Για πολλά χρόνια η θεραπεία όλων των καταγμάτων του σκαφοειδούς ήταν η ακινητοποίηση σε γύψο για μεγάλο χρονικό διάστημα και μόνο εάν δεν εμφάνιζε πώρωση αντιμετωπίζονταν χειρουργικά, καίτοι υπήρχε και ομάδα χειρουργών που υποστήριζε ότι «δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ 8 και 9 οσταρίων στον καρπό», αποδεχόμενοι την ψευδάρθρωση.
Σήμερα,η θεώρηση των καταγμάτων αυτών έχει αλλάξει. Η θεραπεία του κατάγματος του σκαφοειδούς εξαρτάται από το είδος του κατάγματος. Η θέση του κατάγματος και η παρεκτόπισή του καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη δυνατότητα πώρωσης. Ένα κάταγμα, για παράδειγμα του κεντρικού πόλου, και λέμε κεντρικού πόλου το τμήμα που είναι κοντά στην κερκίδα, παρουσιάζει ιδιαίτερη δυσκολία στη πώρωσή του, καθώς συνήθως διαταράσσεται η αιμάτωσή του και νεκρώνεται. Ένα κάταγμα με σημαντική παρεκτόπιση, γωνίωση και συντριβή, δεν θα κολλήσει, αλλά και εάν αυτό συμβεί η πώρωση σε πλημμελή θέση θα οδηγήσει σε διαταραχή της σχέσης των οσταρίων του καρπού με αποτέλεσμα την εμφάνιση αρθρίτιδας. Τα μόνα κατάγματα που όλοι οι Ορθοπαιδικοί Χειρουργοί συμφωνούμε ότι πρέπει να αντιμετωπίζονται με ακινητοποίηση με γύψο είναι τα τύπου Α, κατά Herbert. Η πλειοψηφία των Χειρουργών του Χεριού υποστηρίζει ότι όλα τα άλλα κατάγματα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Ακόμη και τα πρόσφατα κατάγματα τύπου Β, πρέπει να χειρουργούνται άμεσα. Τα κατάγματα αυτά αντιμετωπίζονται με ανάταξη και ήλωση με ειδικές συμπιεστικές βίδες. Η ίδια αντιμετώπιση προτείνεται και στα κατάγματα που παρουσιάζουν καθυστερημένη πώρωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανάταξη ενός πρόσφατου κατάγματος, είναι δυνατόν να γίνει και με αρθροσκοπική υποβοήθηση, γεγονός που προσφέρει μικρότερο χειρουργικό τραύμα.
Στην εγκατεστημένη ψευδάρθρωση, οι δυσκολίες αυξάνονται και η αντιμετώπιση είναι διαφορετική. Στο σημείο του κατάγματος εμφανίζεται οστική απορρόφηση και το σκαφοειδές παραμορφώνεται. Θα πρέπει να αφαιρεθεί ο ψευδαρθρωσικός ιστός, ο ιστός δηλαδή που παρεμβάλλεται στο σημείο του κατάγματος και της ψευδάρθωσης, να αναταχθεί στο μήκος του και στον άξονα του, να παρεμβληθεί οστικό μόσχευμα και μετά να ηλωθεί με ειδικά σχεδιασμένη βίδα που προσφέρει υψηλή συμπίεση. Το οστικό μόσχευμα που χρησιμοποιείται είναι είτε ένα κομμάτι από το λαγόνιο που επιτρέπει την καλύτερη ανάταξη του κατάγματος και την συμπιεστική οστεοσύνθεση που προάγει την πώρωση, είτε ένα κομμάτι από την κερκίδα αγγειούμενο, που έχει δηλαδή τα αγγεία του και προσφέρει καλύτερη αιμάτωση στην περιοχή, ειδικά στις περιπτώσεις που αυτή έχει διαταραχθεί. Η επιλογή της μεθόδου είναι συνάρτηση του είδους του κατάγματος και τα αποτελέσματα είναι παρεμφερή, εξασφαλίζοντας πώρωση σε ποσοστό που προσεγγίζει το 95%.
Σε παραμελημένες περιπτώσεις με αρθρίτιδα στην άρθρωση μεταξύ σκαφοειδούς και κερκίδας επιλέγονται άλλες επεμβάσεις, όπως είναι η αρθρόδεση των τεσσάρων οστών του καρπού (Four Bone Fusion), ή η αφαίρεση του 1ου στίχου του καρπού (Proximal Row Carpectomy). Σε περιπτώσεις με γενικευμένη αρθρίτιδα στον καρπό, η πλήρης αρθρόδεση αυτού είναι η ενδεδειγμένη λύση, που εξασφαλίζει ένα ανώδυνο και δυνατό χέρι. Εναλλακτικά, εφαρμόζεται αντικατάσταση της αρθρώσεως με ολική αρθροπλαστική του καρπού, που όμως έχει, προς το παρόν, σαφείς περιορισμούς στη χρήση του χεριού ειδικά σε άτομα με υψηλές απαιτήσεις.
Ο Χειρουργός του Χεριού πρέπει να είναι γνώστης όλων των τεχνικών και να εφαρμόσει στον ασθενή του την πλέον ενδεδειγμένη για τη περίπτωσή του.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
