ΤΕΝΟΝΤΙΤΙΔΕΣ ΣΤΟ ΧΕΡΙ
(HAND TENOSYNOVITIS)
Ο τένοντας είναι σκληρός ανελαστικός ιστός που συνδέει έναν μυ με το οστούν. Υπάρχουν εκφυτικοί τένοντες που συνδέουν το κεντρικό άκρο του μυός με το οστούν και καταφυτικοί τένοντες, με εμφάνιση συνήθως κορδονιού, που συνδέουν το περιφερικό άκρο του μυός με το οστούν. Μεταφέροντας την σύσπαση του μυός στο οστούν, παράγεται η κίνηση. Συνήθως ο τένοντας περιβάλλεται από έναν ιστό που λέγεται έλυτρο, που ο ρόλος του είναι να διευκολύνει την κίνησή του και να συμμετέχει στην θρέψη του. Ο ερεθισμός και η φλεγμονή του τένοντα είναι η Τενοντίτιδα. Όπου υπάρχει και έλυτρο φλεγμαίνει και αυτό, οπότε έχουμε την Τενοντοελυτρίτιδα.
Υπάρχουν διάφορα στάδια της Τενοντίτιδας
- Στάδιο Ι: Απλή τενοντίτιδα, με εμφάνιση αιμορραγικής διήθησης και οίδημα στο έλυτρο κυρίως, αλλά και στον τένοντα
- Στάδιο ΙΙ: Εμφάνιση συμφύσεων μεταξύ ελύτρου και τένοντα και με τους περιβάλλοντας ιστούς, και εμφάνιση μικρών ενδοτενόντιων ρήξεων
- Στάδιο ΙΙΙ: Οι ενδοτενόντιες ρήξεις αυξάνονται και πληρούνται με εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου (ασβεστοποιός τενοντίτις)
- Στάδιο ΙV: Εμφάνιση μερικών, ή πλήρων τενόντιων ρήξεων
Στις περιπτώσεις που ο τένοντας διέρχεται από στενό κανάλι, όπως είναι το 1o ραχιαίο διαμέρισμα στο σύνδρομο De Quervain, ή χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε διόγκωση του τένοντα και του ελύτρου σε σημείο που εμποδίζεται η ομαλή κίνησή του, οπότε έχουμε την Στενωτική Τενοντοελυτρίτιδα.
Τενοντίτιδα \ τενοντοελυτρίτιδα είναι δυνατόν να εμφανιστεί σε όλα τα σημεία του ανθρωπίνου σώματος. Στο χέρι, η μεγάλη παρουσία τενόντων, οι ανάγκες μεταφοράς υψηλών δυνάμεων και ο συνωστισμός μεταξύ τους, οδηγεί συχνά σε τοπικούς ερεθισμούς και φλεγμονές. Στη περιοχή του καρπού, για παράδειγμα, υπάρχουν 24 τένοντες, 12 εκτείνοντες και 12 καμπτήρες, που πρέπει να λειτουργήσουν αρμονικά.
Η κύριες αιτίες εμφάνισης μιας τενοντίτιδος είναι:
- Xρόνιος ερεθισμός και υπέρχρηση
- Επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί
- Μεταβολικά νοσήματα, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης
- Ενδοκρινολογικά νοσήματα, όπως είναι οι διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα
- Συστηματικά νοσήματα, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτις
- Ενδοτενόντιες ή παρατενόντιες παθολογίες, όπως είναι ένα γάγγλιο
- Συγγενείς ανατομικές παραλλαγές
- Εγκυμοσύνη και θηλασμός
- Εμμηνόπαυση
- Μικροβιακή φλεγμονή
Συχνά συνυπάρχουν πιεστικά σύνδρομα περιφερικών νεύρων, όπως είναι το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Το κύριο σύμπτωμα, κυρίως, είναι ο πόνος, καταρχήν στην δραστηριότητα και αργότερα και στην ηρεμία, ακόμη και κατά την διάρκεια της νύκτας. Περιορισμός στην κίνηση είναι συχνός είτε λόγω του πόνου, είτε λόγω της εμπλοκής του τένοντα στις περιπτώσεις στενωτικής τενοντοελυτρίτιδας. Μείωση της δύναμης του χεριού είναι επακόλουθο των προηγούμενων παραγόντων. Οίδημα στην περιοχή εμφανίζεται όταν η πορεία του τένοντα είναι κάτω από το δέρμα, οπότε οιαδήποτε διόγκωση αυτού είναι άμεσα ορατή.
Η διάγνωση επιτυγχάνεται, κυρίως, με την κλινική εξέταση. Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος θα αναδείξει τυχούσες εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου, ενώ η μαγνητική τομογραφία παρέχει πληροφορίες για την έκταση και ένταση της φλεγμονής, καθώς και την ύπαρξη ενδοτενόντιων ρήξεων ή άλλης παθολογίας.
Ο ειδικός αιματολογικός έλεγχος πιθανόν να αναγνωρίσει τυχούσα υποκείμενη νόσο.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι ενώ η διάγνωση «τενοντίτιδα» τίθεται συχνά, σε αρκετές περιπτώσεις υποκρύπτεται άλλη παθολογία και ο ασθενής υποβάλλεται σε μακροχρόνια θεραπεία χωρίς αποτέλεσμα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία των τενοντίτιδων συνήθως είναι συντηρητική. Καταρχήν, θα πρέπει να εντοπιστεί ακριβώς ο τένοντας που πάσχει και η θεραπεία να επικεντρωθεί σε αυτόν. Αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ακινητοποίηση, εγχύσεις κορτιζόνης, ή πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP) και φυσιοθεραπεία είναι τα κύρια θεραπευτικά μέσα που διαθέτουμε. Η χρήση εναλλακτικών θεραπειών, όπως είναι το κρουστικό υπέρηχο και οι εγχύσεις σκευασμάτων με αναπλαστικές ιδιότητες, επί του παρόντος αμφισβητούνται από την πλειοψηφία των χειρουργών.
Στους ασθενείς που η συντηρητική αγωγή δεν αποδίδει, σε παραμελημένες περιπτώσεις και όταν υπάρχει παθολογία που δημιουργεί μηχανικά πιεστικά προβλήματα, η χειρουργική θεραπεία καλείται να θεραπεύσει τη νόσο. Το είδος της χειρουργικής θεραπείας ποικίλλει ανάλογα με το τένοντα και την περιοχή που πάσχει.
Παρόλο που η αιτιολογία, τα συμπτώματα και η θεραπεία είναι παρόμοια σε όλες τις τενοντίτιδες, θα τις διαχωρίσουμε σε τενοντίτιδες των καμπτήρων και σε τενοντίτιδες των εκτεινόντων.
ΤΕΝΟΝΤΙΤΙΔΕΣ ΕΚΤΕΙΝΟΝΤΩΝ
Οι εκτείνοντες τένοντες είναι 12 και έχουν ως ρόλο τη έκταση του καρπού, των δακτύλων και του αντίχειρα. Ευρίσκονται στην ραχιαία επιφάνεια του χεριού και καλύπτονται από ένα ισχυρό εγκάρσιο σύνδεσμο, που λέγεται ραχιαίος σύνδεσμος του καρπού. Για την ανεμπόδιστη λειτουργία τους ο ραχιαίος σύνδεσμος σχηματίζει έξι (6) διαφορετικά διαμερίσματα, στα οποία οι τένοντες ευρίσκονται μόνοι τους ή κατά ομάδες.
- Στο 1ο ραχιαίο διαμέρισμα, που ευρίσκεται στην κερκιδική πλευρά του καρπού πάνω από το περιφερικό άκρο της κερκίδος, διέρχονται ο μακρός απαγωγός και ο βραχύς εκτείνων που εκτείνουν την α΄και β΄ φάλαγγα του αντίχειρα
- Στο 2ο ραχιαίο διαμέρισμα διέρχονται ο μακρός και ο βραχύς κερκιδικός εκτείνων τον καρπό
- Στο 3ο διαμέρσμα ευρίσκεται ο μακρός εκτείνων τον αντίχειρα που εκτείνει την τελική φάλαγγα αυτού
- Στο 4ο εκτατικό διαμέρισμα ευρίσκεται ο ίδιος εκτείνων τον δείκτη και ο κοινός εκτείνων τους δακτύλους, που αποτελείται από 4 τένοντες, έναν για κάθε δάκτυλο
- Στο 5ο διέρχεται ο ίδιος εκτείνων τον μικρό δάκτυλο
- Στο 6ο υπάρχει ο ωλένιος εκτείνων τον καρπό
Οι κυριότερες τενοντίτιδες των εκτεινόντων είναι:
Στενωτική τενοντοελυτρίτιδα 1oυ ραχιαίου διαμερίσματος (σύνδρομο De Quervain).
Είναι η τενοντίτιδα των μακρού απαγωγού του αντίχειρα και του βραχέος εκτείνοντος, κατά την πορεία τους μέσα στο α΄ραχιαίο διαμέρισμα, με κύριο σύμπτωμα τον πόνο στην βάση του αντίχειρα και τον περιορισμό της έκτασής του.
Στενωτική τενοντοελυτρίτιδα του 2ου ραχιαίου διαμερίσματος (Intersection Syndrome).
Είναι η τενοντίτιδα του μακρού και του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντος τον καρπό στη περιοχή του 2ου ραχιαίου εκτατικού διαμερίσματος. Εμφανίζεται σε άτομα με επαναλαμβανόμενες κινήσεις του καρπού και έχει σαν συμπτώματα, πόνο και οίδημα στη περιοχή.
Θεραπευτικά, αντιμετωπίζεται με νάρθηκα ακινητοποίησης του καρπού και αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ή με τοπική έγχυση κορτιζόνης. Εάν δεν αποδώσει η συντηρητική αγωγή, επιχειρείται χειρουργική διάνοιξη του 2ου ραχιαίου διαμερίσματος, απλή σχετικά επέμβαση που γίνεται με τοπική αναισθησία και προσφέρει άμεση ανακούφιση από τον πόνο.
Τενοντοελυτρίτιδα του Μακρού Εκτείνοντα τον Αντίχειρα.
Εμφανίζεται σπάνια και τα κύρια συμπτώματα είναι πόνος και οίδημα στη ραχιαία πλευρά του καρπού δίπλα σε μια οστική προεξοχή που έχουμε και που λέγεται φύμα του Lister. Είναι δυνατόν να συνυπάρχει κριγμός, ή και εμπλοκή της κίνησης της τελικής φάλαγγας του αντίχειρα. Συχνά συγχέεται με το σύνδρομα De Quervain, ή την στενωτική τενοντοελυτρίτιδα του μακρού καμπτήρα του αντίχειρα (trigger thumb).
Η θεραπεία της Τενοντοελυτρίτιδας του Μακρού Εκτείνοντα τον Αντίχειρα πρέπει πάντα να είναι χειρουργική, καθώς υπάρχει μεγάλος κίνδυνος να υποστεί ρήξη ο μακρός εκτείνων από τη συνεχιζόμενη τριβή και εκφύλιση. Η τοπική έγχυση κορτιζόνης, επίσης, απαγορεύρται για τον ίδιο λόγο. Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία και αποσκοπεί στην διάνοιξη του 3ου ραχιαίου διαμερίσματος και στον καθαρισμό του τένοντα από τα φλεγμονώδη στοιχεία. Συχνά απαιτείται και λείανση του φύματος του Lister.
Τενοντοελυτρίτιδα του Ωλενίου Εκτείνοντος το Καρπό
Η Τενοντοελυτρίτιδα του Ωλενίου Εκτείνοντος το Καρπό, είναι συχνή παθολογία, που εμφανίζεται με άλγος στην ωλένια πλευρά του καρπού, κυρίως στην έκταση αυτού και στην ωλένια απόκλιση, και οφείλεται σε καταπόνηση του χεριού κυρίως στις ως άνω κινήσεις.
Είναι δυνατόν να είναι στενωτική τενοντοελυτρίτιδα λόγω του χρόνιου ερεθισμού και της εμφάνισης πιεστικών φαινομένων, ή τενοντίτιδα του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό λόγω υπερξαρθρήματος αυτού από ρήξη, ή χαλάρωση του ραχιαίου εγκαρσίου συνδέσμου. Συχνά συγχέεται με την ρήξη του τρίγωνου χόνδρου, ένα ανατομικό μόριο στη περιοχή.
Η θεραπεία της στενωτικής τενοντοελυτρίτιδας είναι δυνατόν να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει ακινητοποίηση, αντιφλεγμονώδη, εγχύσεις κορτιζόνης και φυσιοθεραπεία. Κατά την χειρουργική θεραπεία διενεργείται διάνοιξη του ραχιαίου συνδέσμου και ελυτρεκτομή.
Η θεραπεία της τενοντίτιδας λόγω υπερξαρθρήματος του ωλένιου εκτείνοντος τον καρπό, πρέπει να είναι χειρουργική, και συνίσταται στη αποκατάσταση της σταθερότητας του τένοντα.
Τενοντίτιδα των εκτεινόντων τους δακτύλους
Η στένωση των 4ου και 5ου ραχιαίου διαμερίσματος είναι σπάνια και εμφανίζεται κυρίως στην ρευματοειδή αρθρίτιδα και στα κατάγματα του περιφερικού άκρου της κερκίδος.
Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική και σπανιότερα χειρουργική.
ΤΕΝΟΝΤΙΤΙΔΕΣ ΚΑΜΠΤΗΡΩΝ
Οι καμπτήρες τένοντες είναι και αυτοί 12. Κάθε δάκτυλο έχει δύο καμπτήρες, τον επιπολής καμπτήρα, που κάμπτει την β΄φάλαγγα και τον εν τω βάθει, που κάμπτει την τελική φάλαγγα. Ο αντίχειρας έχει μόνον έναν, τον τένοντα του μακρού καμπτήρα τον αντίχειρα. Στην κερκιδική και ωλένια παλαμιαία επιφάνεια του καρπού υπάρχουν αντίστοιχα ο κερκιδικός και ο ωλένιος καμπτήρας του καρπού. Τέλος υπάρχει και ο τένοντας του μακρού παλαμικού μυός που είναι επικουρικός μυς με μικρή λειτουργική σημασία.
Οι κυριότερες τενοντίτιδες των καμπτήρων είναι:
Στενωτική τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων και του αντίχειρα.
Περιγράφεται και ως εκτεινασσόμενο δάκτυλο ή αντίχειρας και ως Trigger Finger ή Trigger Thumb.
Είναι συχνή παθολογία, εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες και το χαρακτηριστικό της σύμπτωμα είναι η εμπλοκή του δακτύλου σε κάμψη και η απότομη έκτασή του, με κριγμό, σαν να τινάζεται, άλλοτε ανώδυνα και άλλοτε επώδυνα.
Οφείλεται στον ερεθισμό και την εμπλοκή των καμπτήρων των δακτύλων στη βάση τους, στην είσοδο του Α1 pulley.
Η τοπική έγχυση κορτιζόνης και η χειρουργική διάνοιξη είναι οι συνηθέστερες θεραπείες.
Τενοντίτιδα του Κερκιδικού Καμπτήρα του Καρπού.
Η τενοντίτιδα του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού είναι πολύ συχνή, καθώς αυτός διέρχεται από ένα κανάλι στην περιοχή του καρπού, που η ανατομική κατασκευή του ευνοεί τα στενωτικά σύνδρομα.
Εμφανίζεται με πόνο στη κερκιδική πλευρά του καρπού, κυρίως στη κάμψη και με χαρακτηριστική απώλεια της δύναμης κάμψης και της αδρής σύλληψης. Η κλινική εικόνα είναι παρεμφερής με την ύπαρξη γαγγλίου στη περιοχή, με την αρθρίτιδα της βασικής άρθρωσης του αντίχειρα, με το κάταγμα του σκαφοειδούς, ή με το σύνδρομο De Quervain, παθολογίες που πρέπει να διερευνηθούν.
Η θεραπεία όπως σε όλες τις τενοντίτιδες είναι κατά κανόνα συντηρητική, αν και ανάλογα με την βαρύτητα και την χρονιότητα της νόσου είναι δυνατόν να απαιτηθεί χειρουργική θεραπεία.
Τενοντίτιδα του Ωλένιου Καμπτήρα του Καρπού
Ανάλογη είναι η αιτιολογία και τα συμπτώματα της τενοντίτιδας του Ωλένιου Καμπτήρα του Καρπού, μόνο που εντοπίζονται στην ωλένια πλευρά. Ο ωλένιος καμπτήρας είναι ένας πολύ ισχυρός μυς και η συμμετοχή του στην ισχυρά σύλληψη είναι μεγάλη. Αποτέλεσμα αυτού είναι να υπόκειται συχνά σε ερεθισμούς.
Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική, ενώ σπάνια απαιτείται χειρουργική θεραπεία.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
