Παναγιώτης Γιαννακόπουλος

Παραμόρφωση Δίκην Κομβιοδόχης (Boutonniere Deformity)

Αρθρίτιδα Βασικής Άρθρωσης του Αντίχειρα

ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ ΔΙΚΗΝ ΚΟΜΒΙΟΔΟΧΗΣ

(BOUTONNIERE DEFORMITY)

H παραμόρφωση δίκην κομβιοδόχης (“Boutonniere Deformity”), είναι η παραμόρφωση του δακτύλου όπου εμφανίζεται υπερέκταση της μετακαρπο-φαλαγγικής άρθρωσης (MCP), κάμψη της φαλαγγο – φαλαγγικής αρθρώσεως (PIP) και υπερέκταση της τελικο-φαλαγγικής (DIP). Η χαρακτηρηστική αυτή παραμόρφωση περιγράφτηκε πρώτα από τον Qustav Hauck το 1923. Οφείλεται σε τραυματισμό του εκτατικού μηχανισμού του δακτύλου και συγκεκριμένα σε διατομή, ρήξη ή απόσπαση της κεντρικής δέσμης. Σπανιότερα συνυπάρχει αποσπαστικό κάταγμα της β΄ φάλαγγας. Η παραμόρφωση είναι εξελισσόμενη. Κατ’ αρχήν κάμπτεται η Φ-Φ άρθρωση λόγω αδυναμίας εκτάσεως της από την διακοπή της συνέχειας της  κεντρικής  δέσμης. Στην συνέχεια, λόγω διολισθήσεως των πλαγίων συνδέσμων και της παλαμιαίας παρεκτόπισης τους κάτω από το κέντρο περιστροφής της άρθρωσης, εμφανίζεται η υπερέκταση της Τ-Φ άρθρωσης. Τελικά η περαιτέρω κεντρική παρεκτόπιση της κεντρικής δέσμης, λόγω συρρικνώσεως του εκτείνοντα, οδηγεί σε υπερέκταση της μετακαρποφαλαγγικής  άρθρωσης. Στα αρχικά στάδια από τον τραυματισμό η παραμόρφωση είναι εύκαμπτη, δηλαδή διορθώνεται εύκολα παθητικά. Αργότερα εμφανίζεται δυσκαμψία των αρθρώσεων, καθήλωση των τενόντων λόγω τενοντόδεσης και η παραμόρφωση καθίσταται “σκληρή” και μόνιμη.

Η εμφάνιση της παραμόρφωσης είναι δυνατόν να υπάρξει και σε περιπτώσεις συστηματικών αυτοάνοσων νοσημάτων,  όπως  είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα.  Στις παθολογίες αυτές, η υποκείμενη νόσος εκφυλίζει τον τένοντα, οδηγώντας τον είτε σε επιμήκυνση είτε σε ρήξη, με αποτέλεσμα, συνήθως, χειρότερο από την τραυματική διατομή, καθώς υπάρχει  εκτεταμένη βλάβη του εκτατικού μηχανισμού και πιθανόν εκφύλιση και καταστροφή της άρθρωσης.

Η παραμόρφωση δίκην Κομβιοδόχης (Boutonniere Deformity) είναι επίσης δυνατόν να εμφανιστεί και σε περπτώσεις χωρίς βλάβη του εκτατικού μηχανισμού. Είναι δυνατόν να οφείλεται σε οιαδήποτε τραυματισμό της φαλαγγο – φαλαγγικής αρθρώσεως (PIP), που λόγω πλημμελούς αντιμετώπισης οδήγησε σε μόνιμη δυσκαμψία της άρθρωσης σε κάμψη. Η επακόλουθη διολίσθηση των πλαγίων συνδέσμων και η  παλαμιαία παρεκτόπισης τους θα οδηγήσει στη συγκεκριμένη παραμόρφωση.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ  ΚΑΙ  ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της παραμόρφωσης τύπου Boutonniere τίθεται εύκολα από την εικόνα του δακτύλου που παρουσιάζει τη χαρακτηριστική εμφάνιση. Διάφορα διαγνωστικές κλινικές δοκιμασίες, όπως είναι τα Zancoli και Elson tests, καθορίζουν με ακρίβεια τον βαθμό και τη χρονιότητα της βλάβης.

Ανάλογα με είδος και την αιτιολογία της παραμόρφωσης διακρίνονται έξι (6) τύποι, σύμφωνα με τον James Doyle MD:

  • Τύπος   Ι:  Κλειστή ή ανοικτή (από τέμνον όργανο) διατομή της κεντρικής δέσμης.  ΙΑ: Μαλακή παραμόρφωση, ΙΒ: Σκληρή παραμόρφωση
  • Τύπος   ΙΙ:  Ευμέγεθες αποσπαστικό κάταγμα
  • Τύπος  ΙΙΙ: Παλαμιαίο υπερξάρθρημα της PIP αρθρώσεως
  • Τύπος  IV:  Εκτεταμένη απώλεια της κεντρικής δέσμης
  • Τύπος   V: Φλεγμονή της PIP αρθρώσεως
  • Τύπος  VΙ: Συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα

 

Συνήθως υπάρχει ιστορικό πρόσφατου, ή παλαιότερου τραυματισμού. Στήν αντίθετη περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να  υποβληθεί σε εξειδικευμένο αιματολογικό εργαστηριακό  έλεγχο, προς αναζήτηση πιθανής συστηματικής νόσου, όπως  είναι η ρευματοειδής, η ουρική αρθρίτιδα κ.λ.π.

Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος συνήθως είναι αρνητικός, είναι όμως απαραίτητος για την αναζήτηση πιθανού αποσπαστικού  κατάγματος της κεντρικής  δέσμης. Ο περαιτέρω έλεγχος με αξονική και μαγνητική τομογραφία δεν είναι  χρήσιμος, εκτός ειδικών περιπτώσεων, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, που θα αναδείξει την έκταση του εκφυλισμένου τένοντα.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η  θεραπεία της παραμόρφωσης τύπου Boutonniere είναι συντηρητική ή  χειρουργική και εξαρτάται από την αιτιολογία της, τον χρόνο ενάρξεως της θεραπείας και το στάδιο της παραμόρφωσης.

Συντηρητική θεραπεία έχει ένδειξη μόνο στις περιπτώσεις που ο τραυματισμός είναι πρόσφατος, χωρίς ανοικτό τραύμα, ή υπάρχει απαρεκτόπιστο  μικρό αποσπαστικό  κάταγμα και το έλλειμμα εκτάσεως της Φ-Φ αρθρώσεως είναι μικρό. Στις περιπτώσεις αυτές εφαρμόζεται ειδικός νάρθηκας με την Φ-Φ άρθρωση σε έκταση, για χρονικό διάστημα έξι (6) εβδομάδων, ενώ είναι απαραίτητη η συνέχιση της εφαρμογής του τη νύκτα και στις εντονες δραστηριότητες για άλλες έξι (6) βδομάδες.

Η  χειρουργική  θεραπεία, είναι η θεραπεία εκλογής στη πλειονότητα των τραυματισμών αυτών. Σε πρόσφατες κακώσεις (διατομή ή ρήξη) θα πρέπει να επιχειρείται άμεση χειρουργική αποκατάσταση της κεντρικής δέσμης, εκτός εάν συνυπάρχει σοβαρή  κάκωση του υπερκείμενου δέρματος σε συνδυασμό με εκτεταμένη καταστροφή του εκτείνοντα τένοντα. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η καθήλωση του εκτατικού μηχανισμού στην ανατομική του θέση. Τα τελευταία χρόνια η χρήση ενδο-οστικών ραμμάτων (Bone anchors) έχει απλοποιήσει σημαντικά τη χειρουργική τεχνική. Μετεγχειρητικά, εφαρμόζεται πρόγραμμα ακινητοποίησης για έξι (6) βδομάδες και στη συνέχεια απαιτείται εξειδικευμένη φυσική αποκατάσταση για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Οι παραμελημένες μορφές είναι περισσότερο σύνθετες, και απαιτούν συνδυασμό συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας. Κατ’ αρχήν εφαρμόζεται εντατικό πρόγραμμα  φυσικής  αποκατάστασης  (νάρθηκες – κινησιοθεραπεία),  προς  αποκατάσταση, κατά το δυνατόν, της παθητικής κίνησης. Στις περιπτώσεις με “σκληρή” παραμόρφωση που αντιστέκεται στη συντηρητική προσπάθεια κινητοποίησης είναι πιθανόν να απαιτηθεί διόρθωση σε δύο χειρουργικούς χρόνους. Ο πρώτος χειρουργικός χρόνος αφορά τη κινητοποίηση της άρθρωσης και ο δεύτερος την αποκατάσταση του εκτατικού μηχανισμού. Υπάρχουν πολλές μέθοδοι αποκατάστασης,  στατικές ή δυναμικές. Ενδεικτικά, θα αναφέρω, την εφαρμογή τενόντιου μοσχεύματος, τη κεντροποίηση των πλάγιων δεσμών και τις επεμβάσεις Littler, Matev, Fowler όπως αναφέρονται από τό όνομα των Χειρουργών του Χεριού που τις επινόησαν. Η επιλογή της μεθόδου είναι συνάρτηση των τοπικών συνθηκών, της αιτιολογίας της παραμόρφωσης και της εμπειρίας του Χειρουργού. Ειδικές επεμβάσεις εφαρμόζονται στις περιπτώσεις με εκφυλιστική ρήξη (ρευματοειδής αρθρίτιδα).

Η παραμόρφωση τύπου Boutonniere είναι από τις σοβαρότερες στο χέρι και απαιτεί βαθειά γνώση της ανατομίας και της φυσιολογίας του χεριού και υψηλή εμπειρία από τον θεράποντα Χειρουργό για την αρτιότερη αντιμετώπισή της. Όμως, οιασδήποτε αρτιότητας χειρουργική τεχνική δεν είναι δυνατόν να αποδώσει τα προσδοκώμενα λειτουργικά και αισθητικά αποτελέσματα, εάν δεν ακολουθηθεί εντατικό πρόγραμμα εξειδικευμένης φυσικής αποκατάστασης, όπου η ενεργητική συμμετοχή του ίδιου του τραυματία είναι εξαιρετικά σημαντική.

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest