Το σύνδρομο De Quervain, ή στενωτική ελυτρίτιδα του Α΄ ραχιαίου διαμερίσματος είναι μια συχνή παθολογία στις γυναίκες και έχει σαν κύριο σύμπτωμα τον πόνο στη βάση του αντίχειρα. Η τοπική έκχυση κορτιζόνης συνήθως βοηθά, όμως σε παραμελημένες περιπτώσεις με εγκατεστημένη δυσκαμψία του αντίχειρα, η χειρουργική θεραπεία προσφέρει άμεση ανακούφιση στην ασθενή.

Σύνδρομο De Quervain

Σύνδρομο De Quervain

ΣΤΕΝΩΤΙΚΗ  ΤΕΝΟΝΤΟΕΛΥΤΡΙΤΙΔΑ  1ου  ΡΑΧΙΑΙΟΥ  ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ

(De QUERVAIN SYNDROME)

Το σύνδρομο De  Quervain είναι μια από τις συχνότερες επώδυνες παθολογίας στοχέρι. Για να γίνει περισσότερο κατανοητή η δημιουργία και η θεραπεία του, κρίνεται χρήσιμη η γνώση της ανατομίας της περιοχής. Η έκταση του καρπού και των δακτύλων του χεριού επιτυγχάνεται με τη δράση δώδεκα (12) εκτεινόντων που βρίσκονται στη ραχιαία επιφάνεια του αντιβραχίου. Για να διευκολύνεται η λειτουργία τους κινούνται σε έξι (6) διαφορετικά διαμερίσματα που  σχηματίζονται  από  τον  εγκάρσιο  ραχιαίο  σύνδεσμο  του  καρπού. Η  έκταση  του  αντίχειρα  επιτυγχάνεται  με  τρείς  μύες,  τον  μακρό  απαγωγό,   τον  βραχύ  εκτείνοντα  και  τον  μακρό  εκτείνοντα  τον  αντίχειρα.  Ο  μακρός  απαγωγός  εκτείνει  το  α΄ μετακάρπιο,  ο  βραχύς  εκτείνοντας  την  1η   φάλαγγα,  και  ο  μακρός  εκτείνοντας  την  τελική,  δηλαδή  την  ονυχοφόρο  φάλαγγα.  Οι  δύο  πρώτοι  ευρίσκονται  στο  1ο  ραχιαίο  διαμέρισμα  του  καρπού. Από αυτούς ο μακρός απαγωγός και βραχύς εκτείνων ευρίσκονται στο  1ο  ραχιαίο  διαμέρισμα  που είναι  στη  κερκιδική  πλευρά  του  καρπού,  πάνω  από  το   περιφερικό  άκρο  της  κερκίδας, ενώ ο μακρός εκτείνων έχει δικό του διαμέρισμα.  Σε  σχετικά  αρκετές  περιπτώσεις υπάρχουν ανατομικές παραλαγές με τη παρουσία και άλλων τενόντων, όπως είναι ο επικουρικός μακρός απαγωγός (AAPL),  ή με το χωρισμό του  1ο  ραχιαίου  διαμερίσματος σε  δύο  ή περισσότερα τμήματα,  ώστε  ο  κάθε  τένοντας  να  ευρίσκεται  σε  δικό  του  χώρο.  Η  φλεγμονή  των  τενόντων  και  των  ελύτρων  του  μακρού  απαγωγού  και  του  βραχέος  εκτείνοντος,  οδηγεί  στη  στενωτική  τενοντοελυτρίτιδα  του  1ου  ραχιαίου  διαμερίσματος,  γνωστή  ως  σύνδρομο  De  Quervain,  από  το  όνομα  του  Ελβετού  Χειρουργού  Fritz  De  Quervain,  που  την  περιέγραψε  πρώτος  το  1895.

Τα  αίτια  δημιουργίας  του  συνδρόμου  είναι  τα  ίδια  με  όλες  τις  τενοντίτιδες,  όπως:

  • Xρόνιος  ερεθισμός από υπέρχρηση.
  • Επαναλαμβανόμενοι   τραυματισμοί.
  • Μεταβολικά  νοσήματα,  όπως  είναι  ο  σακχαρώδης  διαβήτης.
  • Ενδοκρινολογικά  νοσήματα,  όπως  είναι  οι  διαταραχές  της  λειτουργίας  του  θυρεοειδούς  αδένα.
  • Συστηματικά  νοσήματα,  όπως  είναι  η  ρευματοειδής  αρθρίτις.
  • Ενδοτενόντιες  ή  παρατενόντιες  παθολογίες,  όπως  είναι  ένα  γάγγλιο.
  • Συγγενής  στένωση  του  1ου   ραχιαίου  διαμερίσματος.
  • Εγκυμοσύνη  και  θηλασμός.
  • Εμμηνόπαυση.
  • Μικροβιακή  φλεγμονή.

Εμφανίζεται  8  με  10  φορές  συχνότερα,  σε  σχέση  με  τους  άνδρες,    στις  γυναίκες  ηλικίας  30  με  50  ετών.  Η  εμφάνιση  του  σε  γυναίκες  στη  διάρκεια  της  εγκυμοσύνης,  και  η  διατήρησή  του  κατά  την  διάρκεια  του  θηλασμού,  είναι  πολύ  συχνή.  Σχετική  προδιάθεση  για  την  εμφάνιση  της  νόσου  παρουσιάζουν  τα  άτομα  που  χρησιμοποιούν  το  χέρι  τους  σε  συνεχή  πλάγια  κίνηση  του  καρπού,  με  ταυτόχρονη  σύλληψη  του  αντίχειρα.  Αυτή  η  κίνηση  είναι  συχνή  σε  δακτυλογράφους, χειριστές υπολογιστών,  χειρώνακτες  που  χρησιμοποιούν  σφυρί,  και  αθλητές. Επίσης, το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα συνυπάρχει σε μεγάλο ποσοστό.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ  ΚΑΙ  ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το  κύριο  σύμπτωμα  του συνδρόμου  De  Quervain είναι  ο  πόνος  στη  βάση  του  αντίχειρα.  Στην  αρχή  είναι  ήπιος,  και  προοδευτικά  γίνεται  εντονότερος,  με  αντανάκλαση  στον  αντίχειρα  και  κεντρικά  στο  αντιβράχιο.  Επιδεινώνεται  με  τη  χρήση  του  χεριού,  στις  δραστηριότητες  που  απαιτείται  ισχυρά  δύναμη  αδρής  και  πλάγιας  σύλληψης. Ακόμη  και  λεπτές  κινήσεις  με  συνδυασμό  πλάγιας  σύλληψης  και  στροφής  (ξεκλείδωμα  πόρτας),  προκαλούν  έντονο  πόνο.  Σε  προχωρημένα  στάδια,  ο  πόνος  γίνεται  μόνιμος,  ακόμη  και  την  νύκτα.  Λόγω  της  μεγάλης  ευαισθησίας,  αλλά  και  της  μηχανικής  εμπλοκής  των  τενόντων,  παρατηρείται  μείωση  του  εύρους  κίνησης  του  αντίχειρα,  κυρίως  στην  έκταση,  αλλά  και  στην  κάμψη.

Η  διάγνωση  επιτυγχάνεται  με  την  κλινική  εξέταση.  Υπάρχει  σαφής  ευαισθησία  στη  βάση  του  αντίχειρα,  στο  επίπεδο  που  τελειώνει  η  κερκίδα  και  που  αντιστοιχεί  στο  1ο  ραχιαίο  διαμέρισμα.  Συχνά  εμφανίζεται  οίδημα  στην  περιοχή.  Η  επιβεβαίωση  της  διάγνωσης  επιτυγχάνεται  με  μια  ειδική  δοκιμασία,  το Finkelstein’s  test,  που  είναι  χαρακτηριστική  της  νόσου.  Ο  ασθενής  κάνει  γροθιά  με  το  χέρι  του,  με  τον  αντίχειρα  να  ακουμπά  το  μικρό  δάκτυλο  μέσα  στην  παλάμη  και  εκτελεί  πλάγια,  δηλαδή  ωλένια,  κίνηση  στον  καρπό  του.  Η  δοκιμασία  αυτή  είναι  ιδιαίτερα  επώδυνη  όταν  υπάρχει  σύνδρομο  De  Quervain. Τα  συμπτώματα  πολλές  φορές  συγχέονται  με  αυτά  της  αρθρίτιδας  της  βασικής  αρθρώσεως  του  αντίχειρα,  και  ο  θεράπων  ιατρός  θα  πρέπει  να  τα  διαχωρίσει. 

Ο  απλός  ακτινολογικός  έλεγχος  είναι  πιθανόν  να  αναδείξει  μια  συνυπάρχουσα  βλάβη  στη  στιλοειδή  απόφυση  της  κερκίδας, ή μια ασβεστοποίηση στη περιοχή,  ενώ  σπάνια  απαιτούνται  περισσότερο  εξειδικευμένες  εξετάσεις,  όπως  είναι  η  αξονική, η  μαγνητική  τομογραφία ή το υπερηχογράφημα.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στα  αρχικά  στάδια του συνδρόμου  De  Quervain,  η  συντηρητική  θεραπεία  συνήθως  είναι  αποτελεσματική.  Συντηρητική  θεραπεία  πρέπει  να  ακολουθείται,  κατά  κανόνα,  και  στην  γυναίκες  κατά  την  διάρκεια  της  εγκυμοσύνης  και  του  θηλασμού,  καθώς  υπάρχει  μεγάλη  πιθανότητα  υποχώρησης  του  συνδρόμου,  αμέσως  μόλις  ολοκληρωθεί   η   διαδικασία  αυτή. Η  εφαρμογή   νάρθηκα  ακινητοποίησης  του  αντίχειρα  κρίνεται  απαραίτητη  για  χρονικό  διάστημα  τουλάχιστον  2 – 3  εβδομάδων,  σε  συνδυασμό  με  αντιφλεγμονώδη  φάρμακα.  Η  τοπική  έκχυση  κορτιζόνης  μέσα  στο  1ο  ραχιαίο  διαμέρισμα  είναι  ιδιαίτερα  αποτελεσματική,  και  καλό  είναι  να  εφαρμόζεται  πριν  καταλήξουμε  στη  χειρουργική  θεραπεία. Πρέπει, όμως, να αποφεύγονται επανειλημμένες εκχύσεις καθώς είναι δυνατόν να εμφανίσουν επιπλοκές στο δέρμα ή στους τένοντες.  Η κυριότερη αιτία που μπορεί να οδηγήσει τη τοπική έκχυση της κορτιζόνης σε αναποτελεσματικότητα είναι, εκτός από τη λανθασμένη τεχνική, η ύπαρξη δύο διαφορετκών διαμερισμάτων, καθώς η ταυτόχρονη έκχυση και στα δύο διαμερίσματα είναι πρακτικά ανέφικτη.

Στις  περιπτώσεις  που  η  συντηρητική  θεραπεία  δεν  αποδίδει,  που  έχουμε   συμπτώματα  για  μεγάλο  χρονικό  διάστημα,  και  που  υπάρχει  σημαντικού  βαθμού  μείωση  του  εύρους  κίνησης  του  αντίχειρα,  συνιστάται  η  χειρουργική  θεραπεία.  Η  επέμβαση  γίνεται  με  τοπική  αναισθησία.  Η  τομή  συνήθως  επιλέγεται  να  είναι  εγκάρσια,  καθώς  προσφέρει  ιδιαίτερα  καλό  κοσμητικό  αποτέλεσμα.  Ο  στόχος  της  επέμβασης  είναι  να  ανοιχτεί  το  1ο  ραχιαίο  διαμέρισμα  και  να  αναιρεθεί  η  δυσκολία  κίνησης  των  τενόντων,  ενώ  σχεδόν  πάντα  απαιτείται  καθαρισμός  αυτών  από  το  φλεγμένον  έλυτρο.  Θα  πρέπει  να  δοθεί  ιδιαίτερη  προσοχή  στη  προφύλαξη  του  επιπολής  κλάδου  του  κερκιδικού  νεύρου,  ενός  νευρικού  στελέχους  της  περιοχής,  καθώς  ο  τραυματισμός  είναι  δυνατόν  να  οδηγήσει  σε επώδυνο νεύρωμα και σοβαρή  λειτουργική  ανεπάρκεια.  Η  αναζήτηση  και  διάνοιξη  και  του  δεύτερου  διαμερίσματος,  όταν  αυτό  υπάρχει, είναι  χειρουργικό  βήμα  που  πρέπει  πάντα  να  ακολουθείται. Η ύπαρξη δεύτερου διαμερίσματος είναι ίσως η κυριότερη αιτία της αποτυχίας της χειρουργικής θεραπείας καθώς είναι σχετικά εύκολο να διαφύγει από έναν μη έμπειρο στη περιοχή Ορθοπαιδικό. Η αναθεώρηση της χειρουργικής θεραπείας του συνδρόμου De  Quervain είναι περισσότερο απαιτητική επέμβαση, καθώς η δημιουργία των μετεγχειρητικών συμφύσεων αλλοιώνει την ανατομία της περιοχής και ο κίνδυνος τραυματισμού του κερκιδικού νεύρου είναι υψηλός. Στη περίπτωση αυτή του τραυματισμού, η θεραπεία είναι εξαιρετικά πιο δύσκολη και απαιτούνται ειδικές χειρουργικές τεχνικές.

Μετεγχειρητικά,  η  απλή  χρήση  του  χεριού  επιτρέπεται  άμεσα,  ενώ  θα  πρέπει  να  αποφεύγεται  η  άρση  βάρους  και  οι  κινήσεις  έντονης  κάμψης  του  καρπού  για  χρονικό  διάστημα  2 – 3  εβδομάδων.  Σε  εξαιρετικά  παραμελημένες  περιπτώσεις,  είναι  πιθανόν  να  παραμείνουν  για  κάποιο  χρονικό  διάστημα  υπολειμματικά  ενοχλήματα, που οφείλονται στη χρόνια τενοντίτιδα και τα οποία  θα υποχωρήσουν σταδιακά με την κατάλληλη αντιμετώπιση.  Γενικά όμως, το τελικό  αποτέλεσμα  της Χειρουργικής θεραπείας του συνδρόμου  De  Quervain  είναι  άριστο,  και  η  υποτροπή  της  νόσου  πρακτικά  μηδενική.

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest