ΡΙΚΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΑΛΑΜΙΑΙΑΣ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΕΩΣ – ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ DUPUYTREN
(DUPUYTREN DIEASE)
Το δέρμαπου καλύπτει το ανθρώπινο σώμα έχει ως υπόστρωμα το υποδόριο λίπος, ένα χαλαρό ιστό, που επιτρέπει την κίνησή του, και που προφυλάσσει τους υποκείμενους ιστούς από τραυματισμούς. Στη παλαμιαία επιφάνεια του χεριού μας, όπως και στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού, το δέρμα είναι σκληρό και καθηλωμένο στους υποκείμενους ιστούς με μικρή ή καθόλου κίνηση. Αυτό οφείλεται στη παρουσία ενός ιστού που προσφύεται σταθερά με το δέρμα, που λέγεται απονεύρωση, παλαμιαία στο χέρι και πελματιαία στο πόδι και που εξυπηρετεί την συλληπτική ικανότητα του χεριού και τη βάδιση. Η απονεύρωση αυτή είναι δυνατόν να νοσήσει με αποτέλεσμα τη ρίκνωσή της. Η παθολογία αυτή ονομάζεται νόσος του Dupuytren, από το όνομα του ιατρού που την περιέγραψε πρώτος. Έτσι, αυτή εμφανίζεται συχνότερα στο χέρι, σπανιότερα στο πόδι και σε λίγες περιπτώσεις στο ανδρικό γεννητικό μόριo (Νόσος Peyronie).
Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη. Είναι περισσότερο συχνή στους άνδρες και η συνήθης ηλικία εμφάνισης είναι μετά την ηλικία των 40 ετών. Η κληρονομικότητα έχει σαφώς θέση. Οι τραυματισμοί της παλάμης, δεν έχει αποδειχθεί ότι συνδέονται με την εμφάνιση της νόσου. Είναι όμως πιθανόν να αποτελούν εκλυτικό παράγοντα, όπως και οιαδήποτε μορφής χειρουργική πράξη στη περιοχή.
Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνισητης παθολογίας και ειδικά των βαρύτερων μορφών της θεωρούνται ότι είναι:
- Εμφάνιση της νόσου σε μικρή ηλικία
- Εντόπιση της παθολογίας και σε άλλα σημεία εκτός του χεριού
- Χρόνιος αλκοολισμός, με ηπατική επιβάρυνση
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Χρήση αντι-επιληπτικών, ή άλλων φαρμάκων
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Το πρώτο σύμπτωμα είναι μια ανώδυνη σκληρία και διόγκωση του δέρματος στη περιοχή της παλάμης, που δίνει την εντύπωση «όγκου». Στη συνέχεια, η διόγκωση επεκτείνεται και παίρνει τη μορφή χορδής, καθώς η παλαμιαία απονεύρωση ρικνώνεται. Το αποτέλεσμα είναι η αδυναμία έκτασης και η σταδιακή μόνιμη κάμψη του δακτύλου. Η πρώτη εντόπιση είναι ο περιορισμός της έκτασης της μετακαρπο–φαλαγγικής άρθρωσης, της άρθρωσης δηλαδή που συνδέει την παλάμη με τα δάκτυλα. Στη συνέχεια εμπλέκεται και η μεσαία δακτυλική άρθρωση και η παραμόρφωση του δακτύλου γίνεται ιδιαίτερα εμφανής. Τα περισσότερο συχνά εμπλεκόμενα δάκτυλα είναι ο μέσος, ο παράμεσος και το μικρό δάκτυλο, χωρίς να αποκλείονται ο δείκτης και ο αντίχειρας. Στην εξέλιξη της νόσου, η έντονη συρρίκνωση του δακτύλου εμποδίζει τις απλές καθημερινές δραστηριότητες του πάσχοντος, όπως είναι η καθημερινή καθαριότητα, η χειραψία, η αναζήτηση αντικειμένων στις τσέπες, και τον οδηγούν σταδιακά σε μια αντικοινωνική συμπεριφορά. Η εμπλοκή περισσότερων του ενός δακτύλων, ή και η συμμετοχή και των δύο χεριών, επιδεινώνει το πρόβλημα.
Η νόσος είναι δυνατόν να παραμείνει σταθεροποιημένη για χρόνια και να ενεργοποιηθεί χωρίς εμφανή αιτία και μάλιστα με ραγδαία επιδείνωση. Η παθολογία συνήθως είναι ανώδυνη, εκτός σχετικά ελάχιστων περιπτώσεων, που ειδικά στα αρχικά στάδια παρουσιάζει τοπική ευαισθησία στην άμεση πλήξη.
Η διάγνωση είναι συνάρτηση του ιστορικού και της κλινικής εικόνας. Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος συνήθως είναι περιττός.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία της νόσου του Dupuytren είναι χειρουργική. Η επιλογή του χρόνου θεραπείας είναι συνάρτηση του περιορισμού της κίνησης των δακτύλων. Μικρή σκληρία χωρίς διαταραχή στην κίνηση, είναι δυνατόν να την παρακολουθούμε, και να περιμένουμε την εξέλιξή της. Περιορισμός της έκτασης της μετακαρπο-φαλαγγικής αρθρώσεως κατά 10º – 15º, συνιστά ένδειξη για την χειρουργική θεραπεία. Άλλη ένδειξη είναι η παρουσία μεγάλης και επώδυνης σκληρίας που περιορίζει τη συλληπτική ικανότητα του χεριού.
Ο στόχος της επέμβασης είναι η αποκατάσταση του φυσιολογικού εύρους της κίνησης και η αποφυγή της υποτροπής. Αυτό επιτυγχάνεται με την αφαίρεση ολόκληρης της πάσχουσας απονεύρωσης. Τεχνικές που περιγράφονται με απλή διατομή της χορδής (διαδερμικά με χρήση βελόνας, ή ανοικτα με μικρή τομή) παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό υποτροπής και δεν συνιστώνται. Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στην αποφυγή τραυματισμού των δακτυλικών νεύρων που ευρίσκονται στην περιοχή και προσφέρουν την αίσθηση στα δάκτυλα, και που συχνά εμπλέκονται στη παθολογία. Είναι βασικός χρόνος στην επέμβαση, η αναγνώριση, η παρασκευή και η προφύλαξη των νεύρων αυτών. Για τον λόγο αυτό οι παλαιότεροι Χειρουργοί του Χεριού περιέγραφαν την χειρουργική θεραπεία της νόσου του Dupuytren, ως «χειρουργική παρασκευή των δακτυλικών νεύρων». Η χρήση χειρουργικών μεγεθυντικών φακών ( Loopes ), κρίνεται απαραίτητη για την χειρουργική αυτή, καθώς παρέχει τη δυνατότητα αφαίρεσης όλου του παθολογικού ιστού με πρακτικά μηδενικές πιθανότητες τραυματισμού των ευγενών μορίων. Μικρές παραμορφώσεις παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευκολία στην αντιμετώπιση, καθώς δεν έχει εγκατασταθεί μόνιμη δυσκαμψία στις αρθρώσεις. Αντίθετα, μεγάλες δυσκαμψίες παρουσιάζουν αυξημένη δυσκολία στην αφαίρεση της απονευρώσεως, καθώς συνήθως εμφανίζουν σοβαρότερο εγκλωβισμό των δακτυλικών νεύρων στον παθολογικό ιστό. Σε ιδιαίτερα μεγάλες και παραμελημένες περιπτώσεις, είναι πιθανόν να απαιτηθεί σταδιακός ευθειασμός του δακτύλου, καθώς η απότομη έκταση μπορεί να εμφανίσει αγγειακά προβλήματα από την μόνιμη συρρίκνωση των αγγείων των δακτύλων. Σπανιότερα, η φαλαγγο -φαλαγγικής άρθρωση του δακτύλου παρουσιάζει σοβαρή καταστροφή, και η αρθρόδεση αυτής κρίνεται επιβεβλημένη, καθώς η αποκατάσταση της λειτουργίας της είναι αδύνατη. Σε ελάχιστες, εξαιρετικά παραμελημένες περιπτώσεις, ο ακρωτηριασμός του δακτύλου αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη λύση για την επάνοδο της λειτουργίας του χεριού. Κατά την συρραφή του τραύματος καταβάλλεται προσπάθεια πλήρους συγκλείσεως του δέρματος χρησιμοποιώντας ειδικές τεχνικές (πλαστικές δέρματος και δερματικά μοσχεύματα). Κάποιες φορές λόγω τοπικών συνθηκών επιλέγεται η σύγκλειση του δέρματος να γίνει κατά δεύτερο σκοπό (τεχνική Mc-Cash).
Η υποτροπή της παθολογίας, όταν αυτή έχει αφαιρεθεί πλήρως είναι σπάνια. Είναι όμως πιθανό να εμφανιστεί η νόσος σε άλλο δάκτυλο.
Πρόσφατα έχουν εμφανιστεί φαρμακευτικά σκευάσματα (Clostridium histolyticum collagenase -Xiaflex) που με την διήθηση τους εντός της παθολογίας υπόσχονται να διαλύσουν τη ρίκνωση της παλαμιαίας απονεύρωσης. Δεν έχουν, όμως, ακόμη καθιερωθεί ως θεραπεία εκλογής, καθώς έχουν σχετικά μεγάλο ποσοστό επιπλοκών και αμφιλεγόμενη αποτελεσματικότητα και διάρκεια στο χρόνο.
Η έγκαιρη, λοιπόν, Χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου του Dupuytren παρουσιάζει λιγότερα τεχνικά προβλήματα, και εγγυάται το καλύτερο δυνατόν τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
