ΥΠΕΡΚΟΝΔΥΛΙΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΤΟΥ ΑΓΚΩΝΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
(SUPRACONDYLAR FRACTURES IN CHILDREN)
Στην Ορθοπαιδική Παίδων σήμερα τα υπερκονδύλια κατάγματα του αγκώνα, ή υπερκονδύλια κατάγματα του βραχιονίου, δηλαδή τα κατάγματα στο περιφερικό άκρο του βραχιονίου αμέσως κεντρικότερα από την άρθρωση του αγκώνα είναι τα περισσότερο επικίνδυνα κατάγματα στο Άνω Άκρο και ίσως σε ολόκληρο το σώμα του παιδιού μετά τα κατάγματα της Σπονδυλικής Στήλης. Είναι πολύ συχνά, είναι δεύτερα σε συχνότητα μετά τα κατάγματα του αντιβραχίου και αφορούν το 60% όλων των καταγμάτων στη περιοχή του αγκώνα. Οι συνηθέστερες ηλικίες είναι μεταξύ 5 και 7 ετών και δεν υπάρχει διαφορά εμφάνισης στα δλυο φύλα. Ο μηχανισμός κάκωσης είναι συνήθως πτώση με τον αγκώνα τεντωμένον.
Η μη άμεση αντιμετώπισή τους, ειδικά στα παρεκτοπισμένα κατάγματα είναι δυνατόν να οδηγήσει σε διαταραχή της αιματώσεως του χεριού με τελικό αποτέλεσμα τη σοβαρή διαταραχή της λειτουργίας του και η θεραπεία τους είναι διαφορετική από τα κατάγματα του αγκώνα των ενηλίκων.
Διακρίνονται σε εκτατικού και καμπτικού τύπου. Τα κατάγματα εκτατικού τύπου είναι τα πιο συχνά (96% των υπερκονδυλίων καταγμάτων) και ο μηχανισμός κάκωσης είναι πτώση στη παλάμη του χεριού με τον αγκώνα σε έκταση. Τα καμπτικού τύπου κατάγματα είναι σχετικά σπάνια (4%) και προκαλούνται από πτώση με τον αγκώνα σε κάμψη και άμεση πλήξη αυτού στην οπίσθια επιφάνεια του. Είναι δυνατόν να είναι ρωγμώδη (αυτά που η λαϊκή έκφραση είναι «ράγισμα»), ή πλήρη. Τα ρωγμώδη κατάγματα είναι συχνότερα στις μικρές ηλικίες και μπορεί είτε να είναι απαρεκτόπιστα, είτε να έχουν μια μικρή γωνίωση. Γωνίωση μέχρι 15°-20° μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτή καθώς θα διορθωθεί κατά τη διαδικασία ανακατασκευής του οστού (remodeling), ενώ οι μεγαλύτερες γωνιώσεις απαιτούν ανάταξη. Στροφική παρεκτόπιση δεν είναι αποδεκτή. Τα πλήρη κατάγματα εμφανίζονται σε μεγαλύτερες ηλικίες και χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ο πόνος είναι το κύριο σύμπτωμα του παιδιού καθώς και η δυσκολία στην κίνηση. Τα ρωγμώδη κατάγματα παρουσιάζουν μόνο τοπική ευαισθησία στη ψηλάφηση. Στα παρεκτοπισμένα, η παραμόρφωση συνήθως δεν είναι εμφανής, αλλά υπάρχει έντονο οίδημα, με ή όχι εκχυμώσεις, στη περιοχή του αγκώνα. Άλλες φπρές η παραμόρφωση είναι εμφανής. Το παιδί προσέρχεται στον γιατρό με τον αγκώνα σε ελαφριά έκταση και αδυνατεί να κάμψει τον αγκώνα του. Η προσεκτική κλινική εξέταση είναι απαραίτητη, καθώς υπάρχει πιθανότητα να έχουν τραυματισθεί, ή να πιέζονται από το παρεκτοπισμένο κάταγμα και το αιμάτωμα, τα αγγεία και τα νεύρα που βρίσκονται στη πρόσθια επιφάνεια του αγκώνα (ποσοστό 5-17%). Στη περίπτωση αυτή το χέρι είναι άχρωμο, ψυχρό, κυανωτικό και μουδιασμένο. Η παρατεταμένη ισχαιμία του χεριού θα οδηγήσει σε νέκρωση των μυών (σύνδρομο Volkmann) με αποτέλεσμα μη αναστρέψιμες βλάβες και σοβαρή αναπηρία του χεριού. Σχετικά συχνά εμφανίζεται πάρεση του μέσου νεύρου (11%) και ειδικά του κλάδου του πρόσθιου μεσόστεου και που έχει σαν κλινική εικόνα την αδυναμία κάμψης της ονυχοφόρου φάλαγγος του αντίχειρα και του δείκτη. Πάρεση του κερκιδικού, ή του ωλενίου νεύρου, εμφανίζεται σπάνια.
Η διάγνωση τίθεται με τον απλό ακτινολογικό έλεγχο και συνήθως δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Σπάνια, στις περιπτώσεις που υπάρχει ένδειξη αγγειακής βλάβης είναι δυνατόν να απαιτηθεί αγγειογραφία.
Ανάλογα με την ακτινολογική απεικόνηση, σύμφωνα με τον Gartland, τα υπερκονδύλια κατάγματα του αγκώνα ταξινομούνται ως εξής:
Τύπος Ι: Ρωγμώδες κάταγμα απαρεκτόπιστο
Τύπος ΙΙ: Μερικώς παρεκτοπισμένο με τον οπίσθιο φλοιό σε επαφή
Τύπος ΙΙΙ: Πλήρως παρεκτοπισμένο κάταγμα
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η αντιμετώπιση των υπερκονδυλίων καταγμάτων στα παιδιά πρέπει να ξεκινά από τη στιγμή της κάκωσης. Σε υποψία τέτοιου κατάγματος ο αγκώνας πρέπει να ακινητοποιηθεί σε ελαφριά έκταση με οποιοδήποτε τρόπο, ώστε να μειωθεί, όσο γίνεται, η δημιουργία αιματώματος. Πρέπει, επίσης, να αποφευχθεί η κάμψη του αγκώνα που μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό των αγγείων και νεύρων.
Στα ρωγμώδη αρκεί ακινητοποίηση με νάρθηκα για τρείς βδομάδες. Πρέπει πάντοτε να ελέγχονται ακτινολογικά στις 7 και 14 μέρες για την πιθανότητα εμφάνισης παρεκτόπισης.
Τα παρεκτοπισμένα υπερκονδύλια κατάγματα του αγκώνα πρέπει το συντομότερο δυνατόν να αναταχθούν καθώς ο κίνδυνος εμφάνισης αγγειοκινητικών διαταραχών από τα κατεγαότα άκρα και το αιμάτωμα είναι υψηλός. Στις περιπτώσεις χωρίς αγγειοκινητικές διαταραχές, η ανάταξη είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί και την επόμενη μέρα. Η ανάταξη γίνεται πάντα με γενική αναισθησία με ειδικούς χειρισμούς, κατά προτίμηση από εξειδικευμένο Παιδο-Ορθοπαιδικό, ή Χειρουργό του Άνω Άκρου με εξειδίκευση και στη Παιδο-Ορθοπαιδική, καθώς είναι πιθανόν να εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές κατά τους χειρισμούς ανατάξεως. Είναι απαραίτητη και η διόρθωση της στροφής, αν υπάρχει, καθώς στροφικές παραμορφώσεις δεν βελτιώνονται με τη διαδικασία ανακατασκευής του οστού. Η ακινητοποίηση γίνεται με οπίσθιο νάρθηκα, τον αγκώνα σε κάμψη και το αντιβράχιο σε πρηνισμό ή υπτιασμό ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος. Σε περιπτώσεις που το κάταγμα είναι ασταθές και χάνει εύκολα την ανάταξή του, απαιτείται η σταθεροποίησή του με δύο βελόνες που τοποθετούνται διαδερμικά. Σπάνια σε κατάγματα που παρουσιάζουν δυσκολία στην ανάταξη, σε πολύ ασταθή, ή σε κατάγματα που εμφανίζουν ισχαιμία μετά την ανάταξη απαιτείται ανοικτή προσπέλαση. Πάρεση ενός ή περισσότερων νεύρων, χωρίς αγγειακή συμμετοχή δεν αποτελεί ένδειξη ανοικτής χειρουργικής. Περιπτώσεις με νευρο-αγγειακές βλάβες απαιτούν υψηλή εξειδίκευση και εμπειρία από τον θεράποντα ιατρό, καθώς είναι δυνατόν να χρειαστεί η ταυτόχρονη αποκατάσταση των αγγείων και των νεύρων.
Τις πρώτες ώρες μετά την ανάταξη είναι απαραίτητη η πολύ στενή παρακολούθηση του παιδιού γιατί η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών είναι υψηλή. Ελέγχεται προσεχτικά η αιμάτωση του χεριού και αποφεύγουμε την συχνή χορήγηση παυσίπονων που θα καλύψουν μια πιθανή ισχαιμία του χεριού. Η παραμονή του παιδιού στο Νοσοκομείο για τουλάχιστον 24 ώρες κρίνεται επιβεβλημένη. Ήπια νευρική βλάβη (πάρεση προσθίου μεσόστεου νεύρου συχνότερα και σπανιώτερα του κερκιδικού νεύρου), δεν απαιτεί ειδική θεραπεία, καθώς συνήθως αναλαμβάνει μόνη της σε χρονικό διάστημα 1-3 μηνών. Το κάταγμα ελέγχεται σε μία και δύο εβδομάδες ακτινολογικά καθώς η πιθανότητα απώλειας της ανατάξεως είναι υπαρκτή. Η πώρωση του κατάγματος ολοκληρώνεται συνήθως σε 4 εβδομάδες. Πολύ σημαντική είναι η φυσική αποκατάσταση και είναι πιθανόν να απαιτηθεί η βοήθεια εξειδικευμένου φυσιοθεραπευτή.
Οι επιπλοκές στα υπερκονδύλια κατάγματα στα παιδιά δεν είναι σπάνιες. Πώρωση σε πλημμελή θέση και δυσκαμψία είναι οι συχνότερες, ενώ οι επιπλοκές που σχετίζονται με τραυματισμό αγγείων και νεύρων είναι σχετικά ασυνήθεις αλλά πολύ σοβαρότερες. Συμπληρωματικές επεμβάσεις δεν απαιτούνται κατά κανόνα, αλλά δεν δύναται να αποκλειστούν.
Παρόλο που τα υπερκονδύλια κατάγματα του αγκώνα στα παιδιά είναι μια πολύ σοβαρή κάκωση, η έγκαιρη επαρκής θεραπεία και η μετέπειτα φυσική αποκατάσταση θα οδηγήσει σε πλήρη λειτουργία του αγκώνα.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
