ΥΠΕΡΚΟΝΔΥΛΙΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΤΟΥ ΑΓΚΩΝΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
(SUPRACONDYLAR FRACTURES IN CHILDREN)
Στην Ορθοπαιδική Παίδων σήμερα τα υπερκονδύλια κατάγματα του αγκώνα, ή υπερκονδύλια κατάγματα του βραχιονίου, δηλαδή τα κατάγματα στο περιφερικό άκρο του βραχιονίου αμέσως κεντρικότερα από την άρθρωση του αγκώνα είναι τα περισσότερο επικίνδυνα κατάγματα στο Άνω Άκρο και ίσως σε ολόκληρο το σώμα του παιδιού μετά τα κατάγματα της Σπονδυλικής Στήλης. Είναι πολύ συχνά, είναι δεύτερα σε συχνότητα μετά τα κατάγματα του αντιβραχίου και αφορούν το 60% όλων των καταγμάτων στη περιοχή του αγκώνα. Η μη άμεση αντιμετώπισή τους, ειδικά στα παρεκτοπισμένα κατάγματα είναι δυνατόν να οδηγήσει σε διαταραχή της αιματώσεως του χεριού με τελικό αποτέλεσμα τη σοβαρή διαταραχή της λειτουργίας του και η θεραπεία τους είναι διαφορετική από τα κατάγματα του αγκώνα των ενηλίκων.
Διακρίνονται σε εκτατικού και καμπτικού τύπου. Τα κατάγματα εκτατικού τύπου είναι τα πιο συχνά (96% των υπερκονδυλίων καταγμάτων) και ο μηχανισμός κάκωσης είναι πτώση στη παλάμη του χεριού με τον αγκώνα σε έκταση. Τα καμπτικού τύπου κατάγματα είναι σχετικά σπάνια (4%) και προκαλούνται από πτώση με τον αγκώνα σε κάμψη και άμεση πλήξη αυτού στην οπίσθια επιφάνεια του. Είναι δυνατόν να είναι ρωγμώδη (αυτά που η λαϊκή έκφραση είναι «ράγισμα»), ή πλήρη. Τα ρωγμώδη κατάγματα είναι συχνότερα στις μικρές ηλικίες και μπορεί είτε να είναι απαρεκτόπιστα, είτε να έχουν μια μικρή γωνίωση. Γωνίωση μέχρι 15°-20° μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτή καθώς θα διορθωθεί κατά τη διαδικασία ανακατασκευής του οστού (remodeling), ενώ οι μεγαλύτερες γωνιώσεις απαιτούν ανάταξη. Τα πλήρη κατάγματα εμφανίζονται σε μεγαλύτερες ηλικίες και χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ο πόνος είναι το κύριο σύμπτωμα του παιδιού καθώς και η δυσκολία στην κίνηση. Τα ρωγμώδη κατάγματα παρουσιάζουν μόνο τοπική ευαισθησία στη ψηλάφηση. Στα παρεκτοπισμένα, η παραμόρφωση συνήθως δεν είναι εμφανής, αλλά υπάρχει έντονο οίδημα, με ή όχι εκχυμώσεις, στη περιοχή του αγκώνα. Το παιδί προσέρχεται στον γιατρό με τον αγκώνα σε ελαφριά έκταση και αδυνατεί να κάμψει τον αγκώνα του. Η προσεκτική κλινική εξέταση είναι απαραίτητη, καθώς υπάρχει πιθανότητα να έχουν τραυματισθεί, ή να πιέζονται από το παρεκτοπισμένο κάταγμα και το αιμάτωμα, τα αγγεία και τα νεύρα που βρίσκονται στη πρόσθια επιφάνεια του αγκώνα. Στη περίπτωση αυτή το χέρι είναι άχρωμο, ψυχρό, κυανωτικό και μουδιασμένο. Η παρατεταμένη ισχαιμία του χεριού θα οδηγήσει σε νέκρωση των μυών (σύνδρομο Volkmann) με αποτέλεσμα μη αναστρέψιμες βλάβες και σοβαρή αναπηρία του χεριού. Σχετικά συχνά εμφανίζεται πάρεση του μέσου νεύρου και ειδικά του κλάδου του πρόσθιου μεσόστεου και που έχει σαν κλινική εικόνα την αδυναμία κάμψης της ονυχοφόρου φάλαγγος του αντίχειρα και του δείκτη. Πάρεση του κερκιδικού, ή του ωλενίου νεύρου, εμφανίζεται σπάνια.
Η διάγνωση τίθεται με τον απλό ακτινολογικό έλεγχο και συνήθως δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η αντιμετώπιση των υπερκονδυλίων καταγμάτων στα παιδιά πρέπει να ξεκινά από τη στιγμή της κάκωσης. Σε υποψία τέτοιου κατάγματος ο αγκώνας πρέπει να ακινητοποιηθεί σε ελαφριά έκταση με οποιοδήποτε τρόπο, ώστε να μειωθεί, όσο γίνεται, η δημιουργία αιματώματος. Πρέπει, επίσης, να αποφευχθεί η κάμψη του αγκώνα που μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό των αγγείων και νεύρων.
Στα ρωγμώδη αρκεί ακινητοποίηση με νάρθηκα για τρείς βδομάδες. Τα παρεκτοπισμένα πρέπει το συντομότερο δυνατόν να αναταχθούν καθώς ο κίνδυνος εμφάνισης αγγειοκινητικών διαταραχών από το αιμάτωμα είναι υψηλός. Η ανάταξη γίνεται πάντα με γενική αναισθησία με ειδικούς χειρισμούς, κατά προτίμηση από εξειδικευμένο Παιδο-Ορθοπαιδικό, ή Χειρουργό του Άνω Άκρου με εξειδίκευση και στη Παιδο-Ορθοπαιδική, καθώς είναι πιθανόν να εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές κατά τους χειρισμούς ανατάξεως. Είναι απαραίτητη και η διόρθωση της στροφής, αν υπάρχει, καθώς στροφικές παραμορφώσεις δεν βελτιώνονται με τη διαδικασία ανακατασκευής του οστού. Η ακινητοποίηση γίνεται με οπίσθιο νάρθηκα, τον αγκώνα σε κάμψη και το αντιβράχιο σε πρηνισμό ή υπτιασμό ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος. Σε περιπτώσεις που το κάταγμα είναι ασταθές και χάνει εύκολα την ανάταξή του, απαιτείται η σταθεροποίησή του με δύο βελόνες που τοποθετούνται διαδερμικά. Σπάνια απαιτείται ανοικτή ανάταξη. Περιπτώσεις με νευρο-αγγειακές βλάβες απαιτούν υψηλή εξειδίκευση και εμπειρία από τον θεράποντα ιατρό. Τις πρώτες ώρες είναι απαραίτητη η πολύ στενή παρακολούθηση του παιδιού γιατί η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών είναι υψηλή. Ελέγχεται προσεχτικά η αιμάτωση του χεριού και αποφεύγουμε την συχνή χορήγηση παυσίπονων που θα καλύψουν μια πιθανή ισχαιμία του χεριού. Ήπια νευρική βλάβη (πάρεση προσθίου μεσόστεου), δεν απαιτεί ειδική θεραπεία, καθώς συνήθως αναλαμβάνει μόνη της σε χρονικό διάστημα 1-3 μηνών. Το κάταγμα ελέγχεται σε μία και δύο εβδομάδες ακτινολογικά καθώς η πιθανότητα απώλειας της ανατάξεως είναι υπαρκτή. Η πώρωση του κατάγματος ολοκληρώνεται συνήθως σε 4 εβδομάδες. Πολύ σημαντική είναι η φυσική αποκατάσταση και είναι πιθανόν να απαιτηθεί η βοήθεια εξειδικευμένου φυσιοθεραπευτή. Οι επιπλοκές στα υπερκονδύλια κατάγματα στα παιδιά δεν είναι σπάνιες. Πώρωση σε πλημμελή θέση και δυσκαμψία είναι οι συχνότερες, ενώ οι επιπλοκές που σχετίζονται με τραυματισμό αγγείων και νεύρων είναι σχετικά ασυνήθεις αλλά πολύ σοβαρότερες.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
