ΚΑΚΩΣΕΙΣ – ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ
(BRACHIAL PLEXUS INJURIES)
Το βραχιόνιο πλέγμα είναι μια εξαιρετικά σύνθετη ανατομική κατασκευή, που έχει στόχο την λειτουργία του Άνω Άκρου. Ευρίσκεται στην περιοχή του τραχήλου και δημιουργείται από τις αυχενικές ρίζες, τα νευρικά στελέχη, δηλαδή, που ξεκινούν από τον νωτιαίο μυελό και εξέρχονται από τα αυχενικά τρήματα μεταξύ των αυχενικών σπονδύλων.
Οι ρίζες αυτές αναστομώνονται μεταξύ τους και δημιουργούν κύριους κορμούς νεύρων που ονομάζονται πρωτεύοντα και δευτερεύοντα στελέχη, για να καταλήξουν στα κύρια νεύρα του χεριού. Με τα νεύρα αυτά μεταφέρεται η εντολή για την εκτέλεση μιας κίνησης από τον εγκέφαλο στην περιφέρεια και αντίστροφα μεταφέρονται τα ερεθίσματα της περιφέρειας, όπως είναι ο πόνος και η αφή, στον εγκέφαλο. Η διακοπή της συνέχειας του βραχιονίου πλέγματος οδηγεί στην αδυναμία κίνησης του χεριού και στην απώλεια της αίσθησης, παθολογία που είναι γνωστή ως παράλυση του βραχιονίου πλέγματος.
Οι ρίζες που δημιουργούν το βραχιόνιο πλέγμα είναι πέντε (5), ονομάζονται Α5, Α6, Α7, Α8 και Θ1, και εξέρχονται από τα αντίστοιχα μεσοσπονδύλια διαστήματα. Η κάθε μία έχει συγκεκριμένη λειτουργία και αισθητική κατανομή στο Άνω Άκρο. Έτσι ανάλογα με τη ρίζα που έχει υποστεί τον τραυματισμό έχουμε την αντίστοιχη μείωση, ή εξάλειψη της αναλογούσης λειτουργίας. Οι ανώτερες ρίζες Α5 και Α6 έχουν σαν λειτουργία κυρίως την κίνηση του ώμου και του αγκώνα, ενώ οι κατώτερες Α7, Α8 και Θ1 την του χεριού.
Η ανάλυση της κατασκευής, της λειτουργίας και των ειδών των τραυματισμών των νεύρων περιγράφονται στο κεφάλαιο των κακώσεων των νεύρων. Έτσι είναι δυνατόν να παρουσιάζεται μια απλή μορφή διάτασης των νεύρων με προσωρινή διακοπή της λειτουργίας τους (νευροαπραξία), ή σοβαρότερη βλάβη με διακοπή της συνέχειας των νευρικών στελεχών που χρήζουν ειδικής αντιμετώπισης. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει για τις περιπτώσεις που έχουμε απόσπαση των ριζών από τον νωτιαίο μυελό (avulsion), καθώς με τις μέχρι σήμερα γνωστές τεχνικές, δεν είναι δυνατή η άμεση αντιμετώπισή τους και η παράλυση του βραχιονίου πλέγματος είναι περισσότερο σοβαρή.
Οι τραυματισμοί του βραχιονίου πλέγματος είναι μια πολύ σοβαρή κάκωση που είναι πολύ δύσκολο να εξηγηθεί και να γίνει κατανοητή από τον πάσχοντα, καθώς από την μια στιγμή στην άλλη, ενώ διατηρείται η ακεραιότητα του χεριού του, δεν είναι σε θέση να το κινήσει, ούτε και να το αισθανθεί.
Η παράλυση του βραχιονίου πλέγματος έχει απασχολήσει την επιστημονική κοινότητα από τα τέλη του 19ου αιώνα. Όμως η αντιμετώπισή τους ήταν ανεπαρκής και μόνο τις τελευταίες δεκαετίες κατέστη δυνατή η καλύτερη κατανόηση και η προσπάθεια θεραπείας τους. Παραμένουν, όμως, βαρύτατες κακώσεις με μεγάλη δυσκολία στη θεραπεία τους, που ακόμα και σήμερα είναι δυνατόν να έχουν ένα φτωχό τελικό αποτέλεσμα. Αποτελούν τον χειρότερο τραυματισμό του μυοσκελετικού συστήματος μετά από την τετραπληγία/παραπληγία και τον ακρωτηριασμό του Άνω Άκρου.
Συνήθως είναι αποτέλεσμα τροχαίου ατυχήματος με την μεγαλύτερη συμμετοχή να προέρχεται από ατυχήματα με δίκυκλα, που σαφώς εκθέτουν τον αναβάτη σε αυξημένο κίνδυνο τραυματισμού. Οι νεαρές ηλικίες έχουν το προβάδισμα στην συχνότητα, με την ανάλογη κοινωνική επιβάρυνση. Ιδιαίτερη κατηγορία παραλύσεων του βραχιονίου πλέγματος είναι η μαιευτική παράλυση, ο τραυματισμός δηλαδή του βραχιονίου πλέγματος κατά την διαδικασία του τοκετού
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ο μηχανισμός της κάκωσης του βραχιονίου πλέγματος είναι δυνατόν να είναι άμεση πλήξη με σύνθλιψη των νευρικών ριζών, ή υπερδιάταση, ρήξη, ή απόσπαση αυτών. Συνήθως προκαλούνται από την υπερέκταση του Άνω Άκρου και την έξω στροφή, ή την βίαιη κατάσπαση του ώμου. Είναι υψηλής ενέργειας κάκωση και συχνά συνυπάρχουν κρανιοεγκεφαλική κάκωση, πολλαπλά κατάγματα, ή/και κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων. Σπανιότερα εμφανίζονται τραυματισμοί του βραχιονίου πλέγματος με νύσσοντα όργανα (μαχαίρι, τζάμι, τραύματα από πυροβόλα όπλα, κλπ).
Η σωστή και λεπτομερής κλινική εξέταση θα επιτρέψει την εκτίμηση της βλάβης του βραχιονίου πλέγματος. Ο βασικός διαχωρισμός είναι η μερική, ή η πλήρη παράλυση. Οι μερικές βλάβες, είναι δυνατόν, να αφορούν τις ρίζες Α5 και Α6, τις Α5, Α6 και Α7, ή όλες τις ρίζες του πλέγματος. Μερικές βλάβες που αφορούν μόνο τις κατώτερες ρίζες είναι σπάνιες. Ιδιαίτερη δυσκολία στη διάγνωση παρουσιάζουν οι περιπτώσεις που εμφανίζουν μερική λειτουργία και πρέπει να διαχωριστεί αν αυτή αφορά μερική βλάβη, ή αν προέρχεται από ανανεύρωση. Η κλινική εξέταση πρέπει να αφορά την εξέταση όλων των ριζών του βραχιονίου πλέγματος, τόσο της κινητικής, όσο και της αισθητικής λειτουργίας τους, γεγονός που απαιτεί ην άριστη γνώση της ανατομικής της περιοχής. Η παρουσία πτώσης του βλεφάρου και η διαταραχή της διαμέτρου της κόρης του οφθαλμού (Horner’s syndrome), αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο, καθώς υπονοεί απόσπαση τουλάχιστον των Α8 και Θ1 ριζών.
Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος, καθώς θα αναδείξει ένα κάταγμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, της κλειδός, ή ένα κάταγμα–εξάρθρημα της περιοχής του ώμου. Η ακτινογραφία του θώρακος, επίσης, θα αναδείξει την ακεραιότητα του φρενικού νεύρου και την λειτουργία των πνευμόνων.
Ο παρακλινικός έλεγχος της παράλυσης του βραχιονίου πλέγματος περιλαμβάνει την Μαγνητική τομογραφία του βραχιονίου πλέγματος και την αυχενική μυελογραφία σε συνδυασμό με Αξονική, ή Μαγνητική τομογραφία. Ο ηλεκτρομυογραφικός έλεγχος είναι πολύ σημαντικός, πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 3 βδομάδες μετά τον τραυματισμό και να επαναλαμβάνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, εφόσον κρίνεται απαραίτητος.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η αντιμετώπιση της παράλυσης του βραχιονίου πλέγματος είναι μια σύνθετη διαδικασία που απαιτεί ιδιαίτερη γνώση και εμπειρία από τον θεράποντα ιατρό. Μέχρι την δεκαετία του ΄70 η καθιερωμένη άποψη ήταν η συντηρητική θεραπεία των κακώσεων αυτών, που ουσιαστικά προσέβλεπε στην ανάρρωση των ελαφριών μορφών κακώσεων, τύπου νευροαπραξίας, ενώ οι σοβαρότερες βλάβες αντιμετωπιζόντουσαν σε β΄χρόνο με παρηγορητικές επεμβάσεις. Η επανάσταση στη αντιμετώπιση των κακώσεων του βραχιονίου πλέγματος ξεκίνησε από τους Narakas στην Ελβετία και Hann Millessi στη Βιέννη που εισηγήθηκαν την χειρουργική αντιμετώπιση των κακώσεων αυτών. Ο Gilbert από τη Γαλλία και η Ελληνίδα J. Terzis από την Αμερική ήταν, επίσης, από τους πρωτοπόρους χειρουργούς που σχολήθηκαν ουσιαστικά, με την χειρουργική προσέγγιση του βραχιονίου πλέγματος.
Η βασική προτεραιότητα είναι η αντιμετώπιση των συνοδών κακώσεων που είναι πιθανόν να θέτουν σε κίνδυνο και τη ζωή ακόμα του τραυματία. Έτσι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ενδοκοιλιακές αιμορραγίες, κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και των οστών, προηγούνται της αντιμετώπισης των κακώσεων του βραχιονίου πλέγματος. Ευθύς μόλις η γενική κατάσταση του τραυματία σταθεροποιηθεί, ακολουθεί η λεπτομερής εκτίμηση της κάκωσης του βραχιονίου πλέγματος και πρέπει να επαναλαμβάνεται σε σύντομα χρονικά διαστήματα.
Γενικά είναι καθιερωμένη η άποψη ότι οι κακώσεις του βραχιονίου πλέγματος πρέπει να αντιμετωπίζονται πρώιμα. Ως έγκαιρη αποκατάσταση θεωρείται το χρονικό διάστημα των 1 έως 3 μηνών. Οι βλάβες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όλες στον ίδιο χρόνο. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, πρέπει να δίνεται προτεραιότητα στην αποκατάσταση του ώμου και του αγκώνα καταρχήν και στη συνέχεια του χεριού, καθώς η πρόβλεψη της αποκατάστασης του χεριού είναι δυσμενέστερη. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν συνυπάρχει τραυματισμός και των αγγείων της περιοχής, της υποκλειδίου δηλαδή αρτηρίας και φλέβας, και των αγγείων του τραχήλου. Στις περιπτώσεις αυτές η ετοιμότητα Αγγειοχειρουργού κρίνεται επιβεβλημένη.
Οι επεμβάσεις που σήμερα γίνονται για την αποκατάσταση των κακώσεων του βραχιονίου πλέγματος είναι:
• Νευρόλυση. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται λεπτομερής παρασκευή όλων των ριζών και των νευρικών στελεχώντου βραχιονίου πλέγματος, αφαιρούνται οι συμφύσεις και ελευθερώνονται από οποιαδήποτε αίτιο μπορεί να προκαλεί πίεση. Τα τελευταία χρόνια, η αποτελεσματικότητα της νευρόλυσης αμφισβητείται από πολλούς Χειρουργούς.
• Συρραφή των νευρικών στελεχών τελικοτελικά με Μικροχειρουργικές τεχνικές. Είναι η ιδανική αποκατάσταση στις περιπτώσεις με διατομή του βραχιονίου πλέγματος με νήσσον όργανο και πρέπει να επιχειρείται τις πρώτες ώρες από τον τραυματισμό. Κάποιοι χειρουργοί επιχειρούν και την επανατοποθέτηση των αποσπασθέντων ριζών στον νωτιαίο μυελό, χωρίς όμως να έχουν την καθολική αναγνώριση.
• Αποκατάσταση με χρήση νευρικών μοσχευμάτων, επίσης με χρήση Μικροχειρουργικής τεχνικής. Υπήρξε για πολλά χρόνια η πλέον συνήθης αντιμετώπιση των περιστατικών που παρουσιάζουν ρήξη των νευρικών στελεχών του βραχιονίου πλέγματος, αν και η αποτελεσματικότητα της πρόσφατα αμφισβητείται. Συνήθως χρησιμοποιείται σαν μόσχευμα το γαστροκνήμιο νεύρο (Sural nerve), ενώ για μικρά ελλείμματα μέχρι 2 cm, είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί και συνθετικό μόσχευμα. Ο ιδανικός χρόνος εφαρμογής είναι μετά τον ένα μήνα από τον τραυματισμό, καθώς οι διεργασίες επούλωσης έχουν προχωρήσει και είναι δυνατή η διάκριση του υγιούς νευρικού ιστού.
• Νευρομεταφορές (neurotization). Είναι η περισσότερο δημοφιλής, σήμερα, μέθοδος και συνίσταται στη χρησιμοποίηση ενός υγιούς νεύρου, που συνδέεται συνήθως τελικοτελικά με ένα τραυματισμένο, με στόχο την ταχύτερη αποκατάστασή του. Εφαρμόζεται σε περιστατικά που υπάρχει απόσπαση των ριζών από νωτιαίο μυελό και δεν είναι δυνατή η χρήση των νευρικών μοσχευμάτων. Τα νεύρα που χρησιμοποιούνται έχουν συμπληρωματική λειτουργία και δεν διαταράσσεται η υπάρχουσα κατάσταση. Τα νεύρα που, συνήθως, χρησιμοποιούνται είναι το παραπληρωματικό, τα μεσοπλεύρια και τμήματα του ωλενίου, ή του κερκιδικού νεύρου. Σε περιπτώσεις με εξελκυσμό όλων των ριζών έχει προταθεί η χρησιμοποίηση της Α7 ρίζας της υγιούς πλευράς, ώς έσχατη λύση, με αποτελέσματα όμως μη προβλέψιμα και όχι πάντοτε ικανοποιητικά.
• Σωστικές επεμβάσεις. Εφαρμόζονται σαν έσχατη λύση, όταν δεν υπάρχει νευρικός ιστός για πρωτοπαθή αποκατάσταση και δεν υπάρχει περιορισμός χρόνου για το πότε μπορούν να γίνουν. Είναι δυνατόν να είναι είτε τενοντομεταφορές για την βελτίωση της κίνησης του ώμου, του αγκώνα και του χεριού, είτε μεταφορές μυών ελεύθερες ή μισχωτές για την αποκατάσταση της κάμψης του αγκώνα και της κίνησης των δακτύλων. Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενοι μύες είναι ο πλατύς ραχιαίος και ο ισχνός προσαγωγός. Οι αρθροδέσεις εφαρμόζονται σε μικρότερο βαθμό, καθώς έχουν μόνιμο χαρακτήρα και μικρή λειτουργική αποκατάσταση.
Μετεγχειρητικά, απαιτείται ένα έντονο, ειδικό και μακροχρόνιο πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης. Το αποτέλεσμα είναι ορατό πολλούς μήνες μετεγχειρητικά και είναι δυνατόν να φθάσει ακόμα και τα δύο χρόνια. Είναι σχεδόν βέβαιο ότι θα απαιτηθεί μεγάλος αριθμός επανορθωτικών επεμβάσεων για τη βελτίωση της λειτουργίας του Άνω Άκρου. Η συνολική θεραπεία συχνά φθάνει, ή και ξεπερνά σε διάρκεια τα πέντε χρόνια.
Συμπερασματικά, η παράλυση του βραχιονίου πλέγματος είναι, κατά κανόνα, Χειρουργική νόσος και πρέπει να αντιμετωπίζεται το ταχύτερο δυνατόν και από ιδιαίτερα έμπειρους στο αντικείμενο Χειρουργούς.
Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας των κακώσεων του βραχιονίου πλέγματος δεν είναι πάντα ικανοποιητικά. Οι μονήρεις βλάβες έχουν την καλύτερη πρόγνωση, υπό την προϋπόθεση της έγκαιρης αντιμετώπισης. Η καθυστερημένη θεραπεία και οι εκτεταμένες αποσπαστικού τύπου βλάβες έχουν φτωχή πρόγνωση.
Η επανένταξη του πάσχοντος στο κοινωνικό και επαγγελματικό περιβάλλον είναι συχνά δύσκολη. Η πιθανότητα διακοπής της επαγγελματικής δραστηριότητας είναι υψηλή, αν και θα έπρεπε, μέσα από προγράμματα κοινωνικής επανένταξης, να επιχειρείται τροποποίηση της δραστηριότητας και όχι συνταξιοδότηση. Η οικογενειακή υποστήριξη είναι, επίσης, σημαντική και πρέπει να έχει σαν στόχο την προετοιμασία του τραυματία για την κοινωνική επανένταξη. Η κατάλληλη ψυχιατρική υποστήριξη αποτελεί σημαντικό παράγοντα και πρέπει πάντα να εφαρμόζεται, ώστε η αποδοχή από τον ασθενή της πιθανότητας να λειτουργεί ως μονόχειρας, να είναι η καλύτερη δυνατή.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
