Παναγιώτης Γιαννακόπουλος

Αφαίρεση Υλικών Οστεοσύνθεσης Καταγμάτων

Αφαίρεση Υλικών Οστεοσύνθεσης Καταγμάτων

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΥΛΙΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

(OSTEOSYNTHESIS IMPLANT REMOVAL)

 

Η αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάταξη – ακινητοποίηση ενός κατάγματος αποτελεί αντικείμενο αντιπαράθεσης στους Ορθοπαιδικούς Χειρουργούς σε όλο τον κόσμο. Έτσι το ερώτημα παραμένει πάντα επίκαιρο.

«Πρέπει να αφαιρούμε τα υλικά οστεοσύνθεσης και πότε;»

Η θεραπεία των καταγμάτων μπορεί να είναι είτε συντηρητική με εφαρμογή γύψου για την ακινητοποίησή του, είτε χειρουργική με ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση. Οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι γνωστές και έχουν σχεδόν καθολική αποδοχή.

  • Ενδοαρθρικά κατάγματα, όπου πρέπει να αποκατασταθεί η άριστη αρθρική επαφή
  • Ανοικτά κατάγματα, δηλαδή αυτά που συνυπάρχει τραύμα στο δέρμα
  • Κατάγματα που δεν ανατάσσονται επαρκώς με τους χειρισμούς
  • Απαίτηση για γρήγορη κινητοποίηση του τραυματία
  • Πολυτραυματίες

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η κατά το δυνατόν ανατομική ανάταξη του κατάγματος και η επαρκής σταθεροποίηση του ώστε να ακολουθήσει πρώιμη κινητοποίηση που θα αποφύγει τις μετατραυματικές δυσκαμψίες. Τα υλικά που χρησιμοποιούμε για την οστεοσύνθεση των καταγμάτων είναι πολλά. Ενδεικτικά αναφέρονται:

  • Πλάκες οστεοσύνθεσης και βίδες
  • Μεμονωμένες βίδες
  • Σύρματα
  • Μεταλλικές καρφίδες (k-wires)
  • Ενδομυελικοί ήλοι
  • Εξωτερική οστεοσύνθεση
  • Ολικές αρθροπλαστικές

Η πώρωση των καταγμάτων που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία, συνήθως, είναι ομαλή και επιτυγχάνεται στον προβλεπόμενο χρόνο. Υπάρχουν, βέβαια, και περιπτώσεις που η πώρωση δεν επιτυγχάνεται (ψευδάρθρωση), που εμφανίζεται αστοχία των υλικών οστεοσύνθεσης, ή που αναπτύσσεται σηπτική φλεγμονή, αλλά το ποσοστό αυτό είναι μικρό, δεν δύναται πάντα να προβλεφθεί και δεν αφορά το ανωτέρω ερώτημα.

Έχουμε ένα κάταγμα που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά και πωρώθηκε ομαλά. Θα αφαιρέσουμε τα υλικά οστεοσύνθεσης;  Θα πρέπει να λάβουμε υπόψιν δύο ερωτήματα.  Ποιές είναι οι πιθανές επιπλοκές, αν τα υλικά παραμείνουν στη θέση που τοποθετήθηκαν; Ενέχει κινδύνους η αφαίρεσή τους, καθώς κάποιες φορές η αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης  είναι περισσότερο δύσκολη από τη τοποθέτηση;  Είναι σαν το αγκίστρι που ψαρεύουμε! Εύκολα το τρώει το ψάρι, αλλά δύσκολα το αφαιρούμε!

Για το σχεδιασμό της αφαίρεσης, ή μη των υλικών οστεοσύνθεσης, πρέπει να λάβουμε υπόψη τα εξής ερωτήματα:

  1. Γιατί θα το αφαιρέσουμε; Τι θα συμβεί αν το υλικό παραμείνει στη θέση του;
  2. Από ποιο σημείο του σώματος θα αφαιρεθεί;
  3. Ποια είναι η ηλικία του ασθενούς;
  4. Πότε πρέπει να αφαιρεθεί;
  5. Υπάρχουν κίνδυνοι από την αφαίρεση;
  6. Τι είναι το υλικό που θα αφαιρέσουμε;
  7. Ποιος θα το αφαιρέσει;

 

  1. Στο πρώτο ερώτημα της αναγκαιότητας για την αφαίρεσης των υλικών οστεοσύνθεσης πρέπει να λάβουμε υπόψη δύο παράγοντες. Την πιθανότητα αντίδρασης των υλικών και την επίδραση που θα έχουν σε ένα νέο τραυματισμό.

Τα σύγχρονα υλικά οστεοσύνθεσης είναι αδρανή, κλινικά δοκιμασμένα  και δεν δημιουργούν πρόβλημα στο άμεσο μέλλον. Τα κύρια χρησιμοποιούμενα υλικά είναι τo ανοξείδωτο ατσάλι και το τιτάνιο, τα οποία, σήμερα, έχουν καλή συμπεριφορά και δεν εμποδίζουν ακόμα και την εξέταση με μαγνητική τομογραφία επιπέδου 3 Tesla.  Στη προσωπική μου όμως πρακτική, έχει απαιτηθεί να προσεγγίσω χειρουργικά κάταγμα που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά τη δεκαετία το ΄60 (50-60 χρόνια πριν), με τη χρήση των τότε υλικών οστεοσύνθεσης από ανοξείδωτο ατσάλι. Η εικόνα ήταν εντυπωσιακή, καθώς υπήρχε εκτεταμένη οξείδωση του υλικού και μεγάλη οστική απορρόφηση. Συνεπώς, η συμπεριφορά των σύγχρονων υλικών οστεοσύνθεσης στο βάθος του χρόνου  παραμένει υπό διερεύνηση και η απόφαση για την αφαίρεσή τους παραμένει κριτικής σημασίας .

Η πιθανότητα νέου τραυματισμού, σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να αποκλειστεί.  Η ύπαρξη ενός υλικού οστεοσύνθεσης σε ένα οστούν, είναι πιθανόν να αλλάξει τη μηχανική συμπεριφορά του, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ενός νέου κατάγματος περισσότερο εκτεταμένου και σύνθετου, καθώς το μέταλλο θα αποτελέσει μοχλό μεταφοράς των δυνάμεων σε ολόκληρο το οστούν.

Η ανάπτυξη μετεγχειρητικής σηπτικής φλεγμονής (λοίμωξης) σε ένα κάταγμα που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά είναι πιθανή σε ποσοστό κατά μέσο όρο 0.5%. Η πρώιμη ανάπτυξη της φλεγμονής δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη αφαίρεσης των υλικών οστεοσύνθεσης, καθώς πολλά κατάγματα με φλεγμονή μπορούν να πωρωθούν υπό την κατάλληλη αντιβιοτική κάλυψη. Στις περιπτώσεις αυτές, η αφαίρεση των υλικών επιβάλλεται να γίνει μόλις ολοκληρωθεί η διαδικασία της πώρωσης. Άλλες φορές,, όμως, η ανάπτυξη της λοίμωξης στη περιοχή του κατάγματος εμποδίζει τη πώρωση και εμφανίζεται η λεγόμενη σηπτική ψευδάρθρωση. Η εξέλιξη αυτή, απαιτεί την αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης, το καθαρισμό των ιστών που φλεγμαίνουν  και την εφαρμογή διαφορετικών υλικών οστεοσύνθεσης (εξωτερική οστεοσύνθεση), ή άλλων εξειδικευμένων τεχνικών (αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα).

 

  1. Το σημείο του σώματος που έχει τοποθετηθεί το υλικό οστεοσύνθεσης είναι σημαντικό για την επιλογή της αφαίρεσης των υλικών οστεοσύνθεσης.

Η μηχανική υποστήριξη και  συμπεριφορά διαφέρει από οστούν σε οστούν. Ένα κάταγμα μηριαίου για παράδειγμα, έχει άλλες απαιτήσεις από ένα κάταγμα φάλαγγας δακτύλου, καθώς τα φορτία σε κάθε περιοχή είναι τελείως διαφορετικά. Η γειτονία των υλικών οστεοσύνθεσης με ευγενή μόρια, όπως είναι οι τένοντες και να νεύρα αυξάνουν τη πιθανότητα ερεθισμού τους. Τα υλικά οστεοσύνθεσης των καταγμάτων του κάτω πέρατος της κερκίδας είναι γνωστό ότι συχνά ευθύνονται για ρήξεις τενόντων. Υλικά που χρησιμοποιήθηκαν σε ένα κάταγμα δακτύλου μπορεί να επηρεάζουν τη λειτουργία του εκτατικού μηχανισμού. Τα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν σε ένα κάταγμα αγκώνα συχνά οδηγούν σε ορογόνο θυλακίτιδα. Υλικά που έχουν τοποθετηθεί σε ασφαλείς περιοχές, φυσικά, έχουν καλύτερη συμπεριφορά και ανοχή.

 

  1. Η ηλικία του ασθενούς παίζει καθοριστικό ρόλο στην απόφαση για την αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης ενός κατάγματος.

Στα παιδιά που ο ρυθμός ανάπτυξης είναι σε εξέλιξη, πρέπει να αφαιρούνται όλα τα υλικά το συντομότερο δυνατόν (σε διάστημα 6-8 εβδομάδες μέχρι το πολύ ένα χρόνο, ανάλογα με το κάταγμα). Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας των 65 ετών, η αφαίρεση είναι υπό αμφισβήτηση, εκτός αν υπάρχουν ειδικές συνθήκες. Θα πρέπει όμως να λαμβάνεται υπόψη η βιολογική ηλικία του ασθενούς, καθώς σήμερα όλο και περισσότερα άτομα διατηρούν μια υψηλή ενεργητικότητα και σε μεγαλύτερη ηλικία.

 

  1. Ο χρόνος που θα επιλεγεί για την αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης είναι σημαντικός.

Γενικά υπάρχει η θεώρηση ότι τα υλικά οστεοσύνθεσης πρέπει να αφαιρούνται σε 18 μήνες από την τοποθέτησή τους. Το θεώρημα αυτό, όμως έχει εξαιρέσεις, ειδικά στο Άνω Άκρο. Καρφίδες οστεοσύνθεσης (k-wires) αφαιρούνται σε 4-8 βδομάδες. Μεμονωμένες βίδες και σύρματα μπορούν να αφαιρεθούν στους 3-5 μήνες. Στα κατάγματα του κάτω πέρατος της κερκίδας και στα δάκτυλα, ένας χρόνος είναι αρκετός, καθώς το ποσοστό επιπλοκών από τη διατήρηση των υλικών οστεοσύνθεσης είναι υψηλός. Στα μακρά οστά όπως το μηριαίο, η κνήμη, το βραχιόνιο και το αντιβράχιο, οι 18 μήνες είναι απαραίτητοι για την αποφυγή επανακατάγματος. Το ίδιο ισχύει και για τα ενδοαρθρικά κατάγματα των μεγάλων αρθρώσεων (γόνατο, ισχίο, αγκώνας κλπ). Στα παιδιά ο χρόνος αυτός περιορίζεται στους 1-6 μήνες. Ειδικά υλικά που χρησιμοποιήθηκαν σε εξειδικευμένες περιπτώσεις απαιτούν διαφορετική μεταχείριση.

Η άποψη πως τα υλικά οστεοσύνθεσης δεν χρειάζεται να αφαιρεθούν δεν τυγχάνει της υποστήριξης μου.

 

  1. Οι κίνδυνοι από τη αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης ενός κατάγματος, είναι κυρίως δύο: Το επανακάταγμα και ο τραυματισμός υγιών ανατομικών μορίων κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Το επανακάταγμα είναι το συχνότερο συμβάν μετά από αφαίρεση υλικών οστεοσύνθεσης, αν η πώρωση δεν έχει ολοκληρωθεί πλήρως και υπάρξει νέα κάκωση. Η καλή εκτίμηση των ακτινογραφιών μειώνει τον κίνδυνο αυτόν. Η μετεγχειρητική προφύλαξη είναι επίσης πολύ σημαντική. Απλά κατάγματα απαιτούν προφύλαξη 2-3 μηνών, ενώ κατάγματα που αντιμετωπίζουν μεγάλα φορτία, όπως είναι το μηριαίο ή η κνήμη ο χρόνος προστασίας μπορεί να φτάσει και τα δύο χρόνια. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατάγματα που αντιμετωπιστήκανε με ενδομυελικό ήλο παρουσιάζουν περισσότερο ανθεκτική συμπεριφορά μετά την αφαίρεσή τους.

Ο δεύτερος σε συχνότητα κίνδυνος στην αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης είναι ο τραυματισμός υγιών ανατομικών μορίων κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η αφαίρεση μιας πλάκας οστεοσύνθεσης για παράδειγμα από το βραχιόνιο, έχει πιθανότητα τραυματισμού του κερκιδικού νεύρου. Η αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης από το άνω τμήμα της κερκίδας ενέχει τον κίνδυνο τραυματισμού του οπίσθιου μεσόστεου νεύρου.

 

  1. Τα υλικά οστεοσύνθεσης είναι πολλά και έχουν διαφορετικές τεχνικές τοποθέτησης και αφαίρεσης.

Η μεγάλη συχνότητα των Ορθοπαιδικών κακώσεων οδήγησε στην ανάπτυξη πολλών εταιρειών κατασκευής υλικών οστεοσύνθεσης. Η κάθε εταιρεία αναπτύσσει δικά της εργαλεία που δεν είναι πάντα συμβατά με τα υλικά άλλης εταιρείας. Δυστυχώς το αυτονόητο δεν έχει εφαρμοστεί στον τόσο ευαίσθητο αυτό τομέα της υγείας, που θα έπρεπε να απαιτεί κοινές προδιαγραφές τοποθέτησης και αφαίρεσης. Το κάθε υλικό, συχνά,  έχει το δικό του κατσαβίδι, τον δικό του εξολκέα. Τις περισσότερες φορές η απλή ακτινογραφία  επιτρέπει στον έμπειρο χειρουργό να αναγνωρίσει το υλικό, όμως μόνο η ταυτοποίηση από το πρακτικό του χειρουργείου αποτελεί τη σίγουρη λύση.

Ταυτόχρονα, θα πρέπει να σημειωθεί, ότι το τιτάνιο, καίτοι ελαφρύτερο και ανθεκτικότερο στις καταπονήσεις,  είναι περισσότερο μαλακό μέταλλο,  δημιουργεί καλύτερη ενσωμάτωση με το οστούν σε σχέση με το ατσάλι και συνεπώς η αφαίρεση του παρουσιάζει μεγαλύτερες δυσκολίες , καθώς η πιθανότητα αστοχίας της αφαίρεσης των κοχλίων είναι υψηλή στις περιπτώσεις καθυστερημένης αφαίρεσης.

 

  1. Ποιος Χειρουργός θα κάνει την αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης;

Αν και συνήθως η αφαίρεση ενός υλικού οστεοσύνθεσης θεωρείται μια απλή χειρουργική επέμβαση, η  πραγματικότητα συχνά είναι διαφορετική.  Ο γενικός κανόνας είναι ότι ο Χειρουργός που τοποθέτησε τα υλικά, πρέπει και να τα αφαιρέσει. Θα πρέπει, όμως, να λαμβάνεται υπόψιν ότι σε ειδικές περιπτώσεις η αφαίρεση παρουσιάζει αυξημένες δυσκολίες και κινδύνους. Η γειτνίαση των υλικών με ευαίσθητα ανατομικά μόρια, όπως είναι τα νεύρα, τα αγγεία και οι τένοντες απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία, καθώς η προηγούμενη χειρουργική επέμβαση είναι πιθανόν να έχει αλλάξει την ανατομία της περιοχής και η δημιουργία των μετεγχειρητικών συμφύσεων καθιστά την αναγνώριση και προφύλαξη των ευγενών μορίων περισσότερο δύσκολη. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, πολλοί Χειρουργοί, αναγνωρίζοντας τη δυσκολία αφαίρεσης, να συμβουλεύουν τους ασθενείς τους για τη μη αφαίρεση των υλικών, καίτοι οι κίνδυνοι από τη παραμονή τους είναι υπαρκτοί.

 

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Τα υλικά οστεοσύνθεσης ενός κατάγματος δεν αποτελούν τμήμα του ανθρώπινου σώματος. Παραμένουν ξένα σώματα και ως εκ τούτου καλό είναι να αφαιρούνται ευθύς μόλις ολοκληρώσουν το σκοπό για τον οποίο τοποθετήθηκαν. Στα νέα άτομα (μικρότερα των 65 ετών), οι ενδείξεις αφαίρεσης είναι περισσότερο απόλυτες, ενώ στα μεγαλύτερα άτομα, η παραμονή τους ενέχει μικρότερους κινδύνους, πιθανόν, από τη διαδικασία της αφαίρεσης τους. Η συνήθης προτροπή των Ορθοπαιδικών Χειρουργών, «άστα όπως είναι, δεν ενοχλούν», δεν είναι πάντα η πλέον ενδεδειγμένη. Θα πρέπει, όμως, να λάβουμε σοβαρά υπόψη, ότι ο φόρτος εργασίας, ειδικά των γιατρών του Δημόσιου Συστήματος Υγείας, πιθανόν να μην επιτρέπει την διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων δευτερευούσης σημασίας, καθώς ο μεγάλος αριθμός των επειγόντων και σοβαρών περιστατικών καταναλώνει το κύριο όγκο των δυνατοτήτων τους.

Η μετεγχειρητική προφύλαξη για την αποφυγή επανακατάγματος είναι απαραίτητη και ο χρόνος της εξαρτάται από το οστούν που έχει υποστεί το κάταγμα.

Σε κάποιες περιπτώσεις η αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης είναι περισσότερο δύσκολη από τη τοποθέτηση και είναι προτιμότερο να επιχειρείται   από Χειρουργούς που έχουν την εμπειρία να αντιμετωπίσουν οιαδήποτε δυσκολία ή επιπλοκή παρουσιαστεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

 

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

 

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest