Παναγιώτης Γιαννακόπουλος

Τραυματισμοί τύπου απογαντισμού των δακτύλων (RING AVULSION INJURIES)

Τραυματισμοί τύπου απογαντισμού των δακτύλων (RING AVULSION INJURIES)

ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΤΥΠΟΥ ΑΠΟΓΑΝΤΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΔΑΚΤΥΛΩΝ

(RING AVULSION INJURIES)

Οι τραυματισμοί τύπου απογαντισμού των δακτύλων (RING  AVULSION  INJURIES), αποτελούν ίσως το δυσκολότερο πρόβλημα τραύματος στο χέρι και συνεχίζει να αποτελεί μια πρόκληση στο Χειρουργό του Χεριού η αντιμετώπισή τους, καθώς υπάρχουν σύνθετα προβλήματα που θα υποχρεωθεί να υλοποιήσει. Η κάκωση θεωρείται πιο σοβαρή από έναν καθαρό ακρωτηριασμό (clear cut), παρ΄ όλο που συχνά δεν υπάρχει πλήρης αποκόλληση του δακτύλου και το δέρμα διατηρεί τη συνέχειά του με τους υποκείμενους ιστούς.

Για να έχουμε μια εικόνα της συχνότητας αυτών των τραυματισμών, θα αναφερθούμε στις στατιστικές των ΗΠΑ, καθώς δεν υπάρχουν αντίστοιχες στην Ελλάδα. Έτσι, έχουμε 150000 περιπτώσεις πλήρων και τύπου απογαντισμού τραυματισμούς ανά έτος, που αντιπροσωπεύουν το 5% των συνολικών τραυματισμών του Άνω Άκρου. Οι κακώσεις τύπου απογαντισμού συνήθως αφορούν ένα μόνο δάκτυλο και συχνότερα εμφανίζονται στον παράμεσο. Εντούτοις τραυματισμοί πολλαπλών δακτύλων  δεν δύναται να αποκλειστούν. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η εργασία με μηχανήματα και γενικά χειρώνακτες  δραστηριότητες κατά τις οποίες ο παθών φορά ένα δακτυλίδι.

Ο μηχανισμός κάκωσης είναι ένας αιφνίδιος ελκυσμός που οδηγεί σε σοβαρό κυκλοτερή τραυματισμό των μαλακών μορίων μετά την εμπλοκή του δακτυλιδιού σε ένα σταθερό σημείο και θα έχει ως αποτέλεσμα  τη  μερική βλάβη έως τον  πλήρη ακρωτηριασμό. Ανάλογος τραυματισμός είναι δυνατόν να συμβεί με την εμπλοκή του δακτύλου ή του χεριού σε μηχάνημα περιστροφής υψηλής ενέργειας. Το δέρμα, τα νεύρα και τα αγγεία είναι οι ιστοί που τραυματίζονται πρώτα και συχνότερα,  αλλά σε κάποιες περιπτώσεις οι τένοντες και τα οστά δύναται επίσης να συμμετέχουν. Το δέρμα των δακτύλων είναι από τους πλέον ισχυρούς ανατομικούς ιστούς στη περιοχή και είναι ο πρώτος που τραυματίζεται. Ευθύς μόλις αυτός τραυματισθεί, τα υποκείμενα πλέον εύθραυστα μαλακά μόρια θα υποστούν τη εκτόνωση της κάκωσης και θα τραυματισθούν άμεσα. Ο βαθμός της βλάβης των αγγείων ποικίλει και δύναται να είναι απλή σύνθλιψη, διατομή ή εκτεταμένος ελκυσμός. Οι τένοντες και τα οστά, έχοντας ικανή αντοχή και ικανότητα απορρόφησης ενέργειας θα ακολουθήσουν με λύση της συνέχειάς τους σε περισσότερο υψηλής ενέργειας τραυματισμούς.

Πρώτος ο Urbaniak το 1981 ταξινόμησε τις κακώσεις αυτές σε 3 κατηγορίες :

Κατηγορία Ι: Διατηρείται επαρκής αιμάτωση.

Κατηγορία ΙΙ: Η αιμάτωση έχει διαταραχθεί σε βαθμό που δεν είναι επαρκής.

Κατηγορία ΙΙΙ: Η κάκωση έχει οδηγήσει σε πλήρη απογαντισμό ή πλήρη ακρωτηριασμό του δακτύλου.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τα συμπτώματα των τραυματισμών αυτών είναι σαφή με προεξέχον τον πόνο. Υπάρχει αρκετή αιμορραγία στη περιοχή, όπως και διαταραχή της αισθητικότητας  στη ράγα του δακτύλου. Συνυπάρχει διαταραχή του χρώματος του δακτύλου, είτε αυτό είναι ωχρό που υποδηλώνει αρτηριακή ανεπάρκεια, είτε κυανωτικό που υποδηλώνει φλεβική δυστροφία. Για να εκτιμήσουμε καλύτερα την βαρύτητα του τραυματισμού είναι απαραίτητη η επιμελής έκπλυση  του τραύματος, ώστε να καταστεί εφικτή η αναγνώριση των ελκυσμένων αγγείων, νεύρων, τενόντων και των υπολοίπων τραυματισμένων ιστών. Η αναγνώριση του επίπεδου του ελκυσμού είναι επίσης σημαντική, καθώς αυτό είναι πιθανόν να καθορίσει την ένδειξη προσπάθειας επαναγγείωσης. Ο στόχος μας να καθορίσουμε αν η βλάβη είναι κεντρικότερα της μεσο-φαλαγγικής αρθρώσεως  (PIP), στη βάση της α΄φάλαγγος, ή  περιφερικώτερα  αυτής όπου είναι πιθανόν να συνδυάζεται με κάταγμα / εξάρθρημα συνήθως της άπω φαλαγγικής (DIP) άρθρωσης. Ο ακτινολογικός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει την απεικόνιση  του κεντρικού τμήματος, αλλά και του ακρωτηριασμένου δακτύλου για την καλύτερη εκτίμηση της κατάστασης των οστικών δομών.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση του τραυματισμένου χεριού ξεκινά με τη μεταφορά του σε εξειδικευμένο τμήμα τραύματος Χειρουργικής  του Χεριού. Όπως όλοι οι ακρωτηριασμοί, απαιτείται ειδικός τρόπος μεταφοράς, ειδικά του αποκομμένου τμήματος, καθώς η ψυχρή ισχαιμία αυξάνει το χρόνο επιβίωσης των ανάγγειων ιστών που είναι δυνατόν να ξεπεράσει και τις 12 ώρες. Η ιδανική μεταφορά απαιτεί αρχικά την άριστη έκπλυση του ακρωτηριασμένου τμήματος με φυσιολογικό ορό, ώστε να απομακρυνθούν πλήρως όλα τα ρυπαρά στοιχεία. Στη συνέχεια τυλίγεται με βρεγμένη γάζα επίσης με φυσιολογικό ορό και τοποθετείται σε υδατοστεγές δοχείο ή τσάντα που θα βυθιστεί σε δοχείο με νερό και πάγο (θερμοκρασία μεταφοράς 0-4 C) .

Το Τμήμα Τραύματος του Χεριού που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του τραυματία πρέπει να αποφασίσει αν προχωρήσει σε επαναγείωση του δακτύλου ή σε ακρωτηριασμό. Απόλυτη ένδειξη για επαναγγείωση είναι ο αγγειακός τραυματισμός, είτε αφορά το φλεβικό σύστημα, είτε το αρτηριακό, είτε και τα δύο, με την προϋπόθεση ότι η Φ-Φ άρθρωση (PIP) είναι ακέραιη, όπως και η κατάφυση του επιπολής καμπτήρα. Απόλυτη αντένδειξη για συγκόλληση είναι η απόσπαση και των δύο καμπτήρων και των νεύρων, καθώς το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα αναμένεται να είναι φτωχό. Σχετική αντένδειξη θεωρείται, επίσης, ο πλήρης ακρωτηριασμός του δακτύλου, ειδικά αν αυτός είναι κεντρικώτερα της Φ-Φ αρθρώσεως και της καταφύσεως του επιπολής καμπτήρα.

Η θεραπεία είναι χειρουργική. Βασιζόμενοι στη κατά Urbaniak ταξινόμηση, θα αναφερθούμε περιληπτικά στο τρόπο αντιμετώπισης. Στις κακώσεις τύπου Ι, η θεραπεία αφορά την αντιμετώπιση των κακώσεων των οστών και των υπόλοιπων μαλακών μορίων. Στις τύπου ΙΙ κακώσεις, πρέπει να αποκατασταθεί και η συνέχεια των αγγείων, αρτηριών και φλεβών. Στους τύπου ΙΙΙ τραυματισμούς, ο ακρωτηριασμός είναι η πλέον ενδεδειγμένη λύση.

Το ποσοστό των επιπλοκών είναι υψηλό, με σοβαρότερη την αποτυχία της επαναγγείωσης. Η κυριότερη αιτία είναι η φλεβική αστοχία, όπως και η εκτεταμένη βλάβη των αγγείων μέχρι την ονυχοφόρο φάλαγγα. Είναι πιθανόν να υπάρξει μερική νέκρωση είτε του δακτύλου είτε του δέρματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η συμπληρωματική θεραπεία πρέπει να επιχειρείται μετά τη παρέλευση τουλάχιστον 3-4 εβδομάδων, ώστε να έχουν σταθεροποιηθεί οι αγγειακές αναστομώσεις και η πρωτοπαθής επούλωση. Έτσι μερική νέκρωση δέρματος θα αντιμετωπισθεί με τοπικούς κρημνούς και η νέκρωση του δακτύλου με μερικό ή πλήρη δευτεροπαθή ακρωτηριασμό. Μετεγχειρητικά απαιτείται έντονο και πολύμηνο πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης (τουλάχιστον 6 μηνών), χρονικό διάστημα μεγαλύτερο σε σχέση με την αποκατάσταση ενός απλού ακρωτηριασμένου δακτύλου. Οι απώτερες επιπλοκές περιλαμβάνουν την δυσκαμψία κυρίως σε κάμψη, την ψευδάρθρωση ή τη πώρωση σε πλημμελή θέση και  τη συρρίκνωση του δέρματος. Άλλες επιπλοκές είναι η εμφάνιση νευρώματος, η παραμόρφωση δίκην κομβιοδόχης, η δυσανεξία στο κρύο και η δυσλειτουργία των υπόλοιπων δακτύλων (Quadrigia effect), όπου η βράχυνση του εν τω βάθει καμπτήρα οδηγεί στην απώλεια διαδρομής των υπολοίπων καμπτήρων. Οι επανορθωτικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν τενοντόλυση, αρθρόλυση, αρθρόδεση της περιφερικής φ-φ αρθρώσεως ή αρθροπλαστική της εγγύς φ-φ αρθρώσεως, και αποκατάσταση των οστών όταν απαιτείται. Οιαδήποτε συμπληρωματική επέμβαση δεν πρέπει να επιχειρείται πριν τη παρέλευση τουλάχιστον 3-4 μηνών από τον τραυματισμό.

Τα αποτελέσματα είναι λιγότερο ικανοποιητικά σε σχέση με αυτά των απλών ακρωτηριασμών, καθώς το ποσοστό επιβίωσης μόλις ξεπερνά το 60%, με το ποσοστό των καθαρών ακρωτηριασμών να προσεγγίζει το 90%. Οι τραυματισμοί  μερικού τύπου απογαντισμού έχουν σαφώς μεγαλύτερη πιθανότητα επαναγγείωσης σε σχέση με τους πλήρεις. Ο  αντίχειρας έχει μικρότερο ποσοστό επιτυχίας σε σχέση με τα άλλα δάκτυλα, αλλά πρέπει πάντα να επιχειρείται η συγκόλληση του λόγω της σπουδαιότητας της λειτουργίας του. Στις περιπτώσεις πάντως που η πρόβλεψη για ένα λειτουργικό αποτέλεσμα είναι φτωχή, η προσπάθεια εναναγγείωσης δεν έχει ένδειξη. Ο πλήρης απογαντισμός, ο ακρωτηριασμός κεντρικώτερα της καταφύσεως του επιπολής καμπτήρα και οι σύνθετες βλάβες με συμμετοχή των οστών αγγείων και νεύρων είναι αυτές με το λιγότερο δυνατό καλό λειτουργικό αποτέλεσμα,  και η περαιτέρω αντιμετώπιση πρέπει να είναι η διαμόρφωση του κολοβώματος. Η διαμόρφωση αυτή είναι επίσης μια απαιτητική διαδικασία που συνήθως δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς. Νευρώματα των δακτυλικών νεύρων, υπερευαισθησία, δυσμορφία και περιορισμένη λειτουργία είναι συνήθεις επιπλοκές μιας διαμόρφωσης ενός κολοβώματος και συχνά απαιτείται αναθεώρηση. Ο ακτινωτός ακρωτηριασμός παρέχει ένα πολύ καλό λειτουργικό και κοσμητικό αποτέλεσμα και εάν ο ασθενής συμφωνήσει, θα πρέπει να επιχειρείται σε πρώτο χρόνο. Είναι όμως γεγονός ότι σπάνια οι ασθενείς αποδέχονται αυτή τη λύση είτε άμεσα κατά την πρωτοπαθή αντιμετώπιση, είτε σε δεύτερο χρόνο όπου έχουν αποδεχτεί το αποτέλεσμα και δεν επιθυμούν περαιτέρω θεραπεία.

Σαν συμπέρασμα θα θέλαμε να τονίσουμε τη δυσαναλογία που υπάρχει μεταξύ του μηχανισμού του τραυματισμού και του τελικού αποτελέσματος. Ο ασθενής, συνήθως, αδυνατεί να συνειδητοποιήσει τη βαρύτητα του τραυματισμού σε σχέση με το θεωρητικά απλό μηχανισμό τραυματισμού. Το ερώτημα λοιπόν είναι πάντα επίκαιρο. Επαναγγείωση ή ακρωτηριασμός; Η προσπάθεια πρέπει να γίνεται στις περιπτώσεις ακρωτηριασμού του αντίχειρα, στα παιδιά και στις περιπτώσεις όπου εμπλέκονται πολλά δάκτυλα. Στους τύπου ΙΙΙ κατά Urbaniak τραυματισμούς  η επαναγγείωση έχει μικρή ένδειξη και ο δευτεροπαθής ακρωτηριασμός δείχνει να είναι η καλύτερη λύση. Συνεπώς στην απόφασή μας για την επιλογή της μεθόδου, το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα, το επάγγελμα, η ηλικία, ο χρόνος αποκαταστάσεως και το προβλεπόμενο κόστος  είναι οι παράγοντες που θα ληφθούν υπ΄ όψιν. Σημαντικός παράγοντας είναι επίσης η δυσκολία επικοινωνίας με τον ασθενή που βρίσκεται σε πανικό και η δυνατότητά του στη λήψη της απόφασης είναι εξαιρετικά περιορισμένη.

 

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest