Η τενοντίτιδα, η ρήξη του υπερακανθίου και το σύνδρομο πρόσκρουσης είναι συνηθισμένες παθολογίες που προκαλούν πόνο στον ώμο. Ο πόνος εμφανίζεται κυρίως στη δραστηριότητα, αλλά υπάρχει και κατά τη διάρκεια της νύκτας. Σταδιακά αναπτύσσεται και δυσκαμψία στον ώμο. Η διάγνωση τίθεται με τη κλινική εξέταση και επιβεβαιώνεται με τη μαγνητική τομογραφία. Η θεραπεία της ρήξης είναι χειρουργική και κατά κανόνα γίνεται με αρθροσκόπηση.

Τενοντίτιδα – Ρήξη Υπερακανθίου

ΤΕΝΟΝΤΙΤΙΔΑ ΥΠΕΡΑΚΑΝΘΙΟΥ – ΡΗΞΗ ΥΠΕΡΑΚΑΝΘΙΟΥ και ΣΤΡΟΦΕΩΝ του ΩΜΟΥ – ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ

(ROTATOR CUFF DISEASE, SUPRASPINATUS TEAR, IMPINGEMENT SYNDROME)

Η συχνότερη αιτιολογία πόνου στον ώμο είναι η φλεγμονή (άσηπτη), του τένοντος του υπερακανθίου. Ο χρόνιος ερεθισμός, αποτέλεσμα μικρών ρήξεων και εκφυλιστικής φθοράς, οδηγεί στη διόγκωση του υπακρωμιακού θυλάκου και του υμένα, με αποτέλεσμα το σύνδρομο υπακρωμιακής πρόσκρουσης (impingement) του ώμου.
Παλαιότερα είχε ενοχοποιηθεί ο κατασκευαστικός τύπος του ακρωμίου, και πιστεύαμε ότι αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα ερεθισμού της περιοχής. Έχουν περιγραφεί 3 τύποι ακρωμίου: στον τύπο Ι το ακρώμιο είναι επίπεδο, στο τύπο ΙΙ παρουσιάζει μικρή κύρτωση και στον τύπο ΙΙΙ έχει μεγαλύτερη κύρτωση και εμφάνιση άγκιστρου. Οι τύποι ΙΙ και ΙΙΙ ακρωμίου θεωρητικά εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα του συνδρόμου πρόσκρουσης. Σήμερα πάντως, αμφισβητείται η συμμετοχή του τύπου του ακρωμίου στη εκδήλωση της νόσου και η κύρια αιτία του πόνου θεωρείται ότι είναι η παθολογία των τενόντων των στροφέων του ώμου και ειδικά του υπερακανθίου.
Η κατάσταση επιδεινώνεται με την ύπαρξη οστεοφύτων ή κατάγματος του μείζονος βραχιονίου ογκώματος. Μια εκλαϊκευμένη εξήγηση όλων των ανωτέρω είναι ότι ο χρόνιος ερεθισμός οδηγεί σε μείωση του υπακρωμιακού χώρου, με τελικό επακόλουθο τον πόνο και τον περιορισμό της κίνησης του ώμου.

Η ασβεστοποιός τενοντίτιδα των στροφέων και κυρίως του υπερακανθίου συχνά είναι το αποτέλεσμα του χρόνιου ερεθισμού των τενόντων. Ο οργανισμός αντιδρά σε μικρές ενδοτενόντιες ρήξεις με εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στη περιοχή. Στη οξεία φάση της εμφάνισης της ασβεστοποιού τενοντίτιδας ο πόνος είναι πολύ ισχυρός και προκαλεί μεγάλο περιορισμό στη κίνηση. Στη συνέχεια, καθώς ο αρχικός ερεθισμός υποχωρεί, μειώνεται σε μεγάλο βαθμό. Άλλες φορές η ασβεστοποιός τενοντίτιδα είναι ασυμπτωματική και ανευρίσκεται σε ένα τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο.

Είναι δυνατόν να συνυπάρχει τραυματική ή εκφυλιστική ρήξη των τενόντων των στροφέων,  κυρίως του υπερακανθίου. Η ρήξη είναι δυνατόν να είναι μερική, ή πλήρης. Η μερική ρήξη θα οδηγήσει σε χρόνιο πόνο στον ώμο που θα αντιστέκεται στη συντηρητική αγωγή, ενώ η πλήρης ρήξη θα έχει ως αποτέλεσμα, εκτός του πόνου, την αδυναμία απαγωγής και έξω στροφής του ώμου. Στις τραυματικές ρήξεις η εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι οξεία. Συνήθως ο ασθενής αισθάνεται έντονο πόνο με αίσθημα τριγμού κατά τη διάρκεια επίμονης άσκησης. Στις εκφυλιστικού τύπου ρήξεις τα συμπτώματα εγκαθίστανται σταδιακά. Είναι πιθανό η ρήξη των στροφέων να είναι αποτέλεσμα της χρόνιας προστριβής τους στον υπακρωμιακό χώρο, χωρίς όμως αυτό να έχει αποδειχθεί πλήρως. Έτσι, η σωστή θεραπεία της χρόνιας τενοντοπάθειας είναι απαραίτητη για να θεραπεύσει μεν, τον πόνο του ασθενούς, αλλά και πιθανώς να προλάβει την ακολουθούμενη  ρήξη των στροφέων του ώμου.

Ο ερεθισμός του τένοντος της Μακράς Κεφαλής του Δικεφάλου Μυός, (τενοντίτιδα του δικεφάλου), είναι επίσης μια συνήθης παθολογία στη περιοχή. Αντιμετωπίζεται σχετικά εύκολα με ήπια μέσα, αλλά, εάν επιμένει, υπονοεί σοβαρότερη βλάβη (ρήξη του τένοντος του υπερακανθίου, ή απόσπαση από την έκφυση της, στο άνω τμήμα της ωμογλήνης (SLAP lesion).

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το κύριο σύμπτωμα της τενοντίτιδας του υπερακανθίου είναι ο πόνος στον ώμο. Στα αρχικά στάδια ο πόνος υπάρχει μόνο στη δραστηριότητα και σε ορισμένες κινήσεις. Στη συνέχεια ο πόνος γίνεται συνεχής, ακόμα και τις νυχτερινές ώρες και ξυπνά τον ασθενή. Σταδιακά εγκαθίσταται αδυναμία και δυσκαμψία στον ώμο.

Η διάγνωση της τενοντοπάθειας των στροφέων βασίζεται στη λήψη πλήρους ιστορικού και στη σωστή κλινική εξέταση. Στα αρχικά στάδια της τενοντίτιδος των στροφέων και του Συνδρόμου Πρόσκρουσης, έχουμε πόνο στη κίνηση του ώμου, κυρίως στην ανύψωση και στην έξω στροφή. Αργότερα, ο πόνος γίνεται μόνιμος, βασανιστικός, και περιορίζει σταδιακά τη κίνηση του ώμου. Η νυκτερινή επιδείνωση είναι σαφής, αφυπνίζοντας τον ασθενή. Στις περιπτώσεις ρήξεως των στροφέων, εμφανίζεται σαφής μείωση της κίνησης του ώμου και κυρίως της έξω στροφής.

Τα διαγνωστικά τεστ επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, ενώ είναι σε θέση να ανιχνεύσουν τη πιθανή ρήξη των στροφέων. Μια, άλλη, χρήσιμη διαγνωστική δοκιμασία είναι η τοπική έγχυση τοπικών αναισθητικών φαρμάκων (ξυλοκαίνης) στον υπακρωμιακό χώρο, που θα ανακουφίσει τον πόνο και θα επιτρέψει την κίνηση του ώμου στη τενοντίτιδα και στο σύνδρομο πρόσκρουσης, σε αντίθεση με τη ρήξη των στροφέων, όπου θα παραμείνει η αδυναμία απαγωγής και έξω στροφής. Απεικονιστικά, οι απλές ακτινογραφίες θα δείξουν μια ασβεστοποίηση στη περιοχή και την ύπαρξη ή μη αρθρίτιδας. Η μαγνητική τομογραφία έχει την μεγαλύτερη αξιοπιστία στη διάγνωση καθώς αναδεικνύει σχεδόν οιαδήποτε παθολογία.  Στις περιπτώσεις που δεν δυνατόν να γίνει Μαγνητική Τομογραφία (π.χ. ασθενείς με βηματοδότη), η απεικόνιση των στροφέων είναι δυνατόν να επιτευχθεί με τον συνδυασμό της Αξονικής Τομογραφίας με αρθρογράφημα.  Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται και το υπερηχογράφημα, χωρίς όμως να έχει την ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της νόσου των στροφέων εξαρτάται από την αιτιολογία και την χρονιότητα των ενοχλημάτων. Η θεραπεία της τενοντοπάθειας των στροφέων είναι σε συνάρτηση με το στάδιο της νόσου. Πρώιμα στάδια εκφυλιστικού τύπου, είναι δυνατόν να θεραπευτούν συντηρητικά (φυσιοθεραπεία, φαρμακευτική αγωγή, εγχύσεις κορτιζόνης ή PRP). Η τοπική έκχυση στεροειδών (κορτιζόνης) γίνεται στον υπακρωμιακό χώρο, έχει σαν στόχο τη μείωση του ερεθισμού του ορογόνου θυλάκου και των τενόντων, και αποτελεί τη παραδοσιακή μορφή της συντηρητικής θεραπείας. Η  έκχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP) έχει δείξει μέχρι στιγμής ενθαρρυντικά αποτελέσματα με πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών, αν και η ανωτερότητά της σε σχέση με τη κορτιζόνη δεν έχει αποδειχθεί. Η έκχυση υαλουρονικού οξέος που συνιστάται από συναδέλφους δεν έχει, κατά πολλούς χειρουργούς, την ίδια θεραπευτική προσέγγιση που έχει στις αρχικές μορφές αρθρίτιδας.

Προχωρημένα στάδια με ρήξεις του συστήματος των στροφέων (του υπερακανθίου συχνότερα), απαιτούν χειρουργική θεραπεία με αποκατάσταση – συρραφή του υπερακανθίου και  των στροφέων. Ταυτόχρονα γίνεται σχεδόν πάντα και ακρωμιοπλαστική, όπου αφαιρώντας τα οστεόφυτα και τμήμα του ακρωμίου διευρύνουμε τον υπακρωμιακό χώρο.  Η χειρουργική θεραπεία εκτελείται σήμερα με μικρής παρεμβατικότητας τεχνικές. Η αρθροσκόπηση του ώμου αποτελεί τεχνική ρουτίνας,  με τα γνωστά πλεονεκτήματα του μικρότερου χειρουργικού τραύματος και της συντομότερης αποκατάστασης. Ταυτόχρονα η αρθροσκοπική εξέταση της αρθρώσεως θα αναδείξει πιθανές άλλες ενδοαρθρικές παθολογίες που συμμετέχουν στο πόνο του ασθενούς, παρέχοντας την δυνατότητα αποκατάστασης τους. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι πιθανόν να απαιτηθεί μικρή διεύρυνση της πύλης εισόδου. Αντίθετα η κλασική ανοικτή προσπέλαση αυξάνει σημαντικά το χρόνο αποθεραπείας του ασθενούς, και σπάνια εφαρμόζεται. Ρήξεις περισσότερων του ενός τενόντων (λεγόμενες μαζικές ρήξεις των στροφέων), απαιτούν ειδικότερη αντιμετώπιση.

Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται άμεση ελεγχόμενη κινητοποίηση του ώμου για διάστημα 3-6 εβδομάδων. Ακολουθεί πρόγραμμα πλήρους κινητοποίησης και μυϊκής ενδυνάμωσης. Η πλήρης αποκατάσταση της λειτουργίας του ώμου είναι, κατά μέσο όρο, εφικτή σε 3 μήνες.

Παραμελημένες περιπτώσεις ρήξεων του υπερακανθίου και των λοιπών στροφέων του ώμου είναι πιθανόν να μην είναι δυνατόν να επισκευαστούν λόγω συρρικνώσεως της μυϊκής γαστέρας και της λιπώδους εκφύλισης που παθαίνει ο μυς αν μείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα ανενεργός. Στους ασθενείς αυτούς εφαρμόζονται άλλες τεχνικές, όπως είναι οι τενοντομεταφορές ή η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική του ώμου. Κατά τις τενοντομεταφορές χρησιμοποιούνται γειτονικοί μύες για να υποκαταστήσουν τη λειτουργία του υπερακανθίου. Συνήθως χρησιμοποιούνται ο πλατύς ραχιαίος, ή η άνω μοίρα του μείζονος θωρακικού (ανάλογα με τι είδος της βλάβης). Η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική είναι σχεδιασμένη κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να αναθέτει τη κύρια λειτουργία του ώμου στον δελτοειδή μύ, αδιαφορώντας σχετικά για τη λειτουργία των στροφέων. Τα κριτήρια της μεθόδου που θα επιλεγεί είναι η ηλικία του ασθενούς και οι απαιτήσεις του στην καθημερινότητα. Γενικά, σε ηλικίες μικρότερες των 65 ετών πρέπει να προτιμάται η τενοντομεταφορά στη μη επισκευάσιμη ρήξη του υπερακανθίου, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική είναι η λύση επιλογής.

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest