Εξάρθρημα Ωμου

Εξάρθρημα Ωμου

ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΩΜΟΥ

Το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου είναι ο συχνότερος τραυματισμός του ώμου. Απαιτείται άμεση ανάταξη και αρθροσκόπηση για την αποκατάσταση της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου (Bankart lesion). Η μη σωστή θεραπεία θα οδηγήσει σε υποτροπή του εξαρθρήματο, σε αστάθεια, σε «καθ΄ έξιν εξάρθρημα του ώμου» και τελικά σε αρθρίτιδα. Το οπίσθιο εξάρθρημα είναι σπάνιο, ξεφεύγει συχνά στη διάγνωση και η θεραπεία του είναι πιο δύσκολη.

(SHOULDER DISLOCATION)

Το εξάρθρημα του ώμου είναι ίσως ο περισσότερος συχνός τύπος τραυματισμού στον ώμο και η συχνότητα εμφάνισής του στο γενικό πληθυσμό φτάνει το 2%. Διακρίνονται σε πρόσθιo, οπίσθιo και κατώτερο εξάρθρημα. Τα πρόσθια εξαρθρήματα είναι τα περισσότερο συχνά (>94%). Το οπίσθιο εμφανίζεται με πολύ πιο μικρή συχνότητα (<4%), αλλά συχνά διαφεύγει της προσοχής και της διάγνωσης, και το κατώτερο είναι εξαιρετικά σπάνιο (<1%). Τα εξαρθρήματα του ώμου σχεδόν πάντα συνδυάζονται με κατάγματα του βραχιονίου και με πολλές άλλες βλάβες στη περιοχή. Η θεραπεία τους πρέπει να είναι άμεση με ανάταξη και σε δεύτερο χρόνο πρέπει να αντιμετωπισθεί η αστάθεια που δημιούργησαν στη διάρθρωση του ώμου.

 

ΠΡΟΣΘΙΟ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΩΜΟΥ
Το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου όπως αναφέρθηκε είναι το πιο συχνό. Η ιδιαιτερότητά του έγκειται στο γεγονός της πολύ μεγάλης πιθανότητας για υποτροπή που στα νέα άτομα, ηλικίας μικρότερης των 20 ετών, φθάνει σε ποσοστό το 90%. Διεθνώς περιγράφεται ως TUBS (Traumatic Unilateral dislocations with a Bankart lesion requiring Surgery). Ο μηχανισμός της κάκωσης είναι πτώση επί του ώμου με τον βραχίονα σε απαγωγή και έξω στροφή. Καθώς η βία της κάκωσης είναι μεγάλη, σχεδόν πάντα συνδυάζεται με ρήξη του πρόσθιου επιχειλίου χόνδρου (Bankart lesion) και των συνδέσμων της περιοχής. Άλλες συνοδές βλάβες είναι οι οστικές, όπου μπορεί να έχουμε κάταγμα της ωμογλύνης (Bony Bankart lesion), τραυματισμό του χόνδρου της κεφαλής του βραχιονίου (Hill Sachs defect) και κατάγματα του μείζονος και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος. Σε μεγάλης ηλικίας άτομα είναι δυνατόν να συνδυάζεται με ρήξη του υπερακανθίου και των στροφέων του ώμου,που σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών φθάνει σε ποσοστό το 80%..  Ταυτόχρονα είναι δυνατόν να έχουμε τραυματισμό νεύρων, με συχνότερη εντόπιση στο μασχαλιαίο (σε ποσοστό 5%), αλλά και στο κερκιδικό νεύρο.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου έχει έντονη κλινική εικόνα. Ο τραυματίας αισθάνεται ισχυρό πόνο στον ώμο και αδυνατεί να κινήσει τον ώμο του, καθώς οιαδήποτε προσπάθεια κίνησης αυξάνει δραματικά τον πόνο. Ο απλός ακτινολογικός θέτει άμεσα τη διάγνωση.
Η χρόνια αστάθεια που δημιουργεί το εξάρθημα παρουσιάζει πόνο στον ώμο σε διάφορες κινήσεις και ο συχνά ο ασθενής νιώθει αίσθημα υπερεξαρθρήματος του ώμου του. Υπάρχουν ειδικές κλινικές δοκιμασίες, όπως είναι τα apprehension sign, relocation sign, sulcus sign και άλλα, που ενισχύουν τη κλινική διάγνωση. Η μαγνητική τομογραφία και καλύτερα ο συνδυασμός της με αρθρογράφημα είναι η εξέταση επιλογής για τη διάγνωση των ρήξεων του επιχειλίου χόνδρου, ενώ η αρθροσκόπηση του ώμου προσφέρει την ιδανική πληροφόρηση για την έκταση της βλάβης. . Όταν υπάρχει υποψία για συνοδό κάταγμα ωμογλύνης, η αξονική τομογραφία παρέχει τις περισσότερες πληροφορίες για την ακριβέστερη εκτίμησή του.
Η σοβαρότερη εξέλιξη ενός εξαρθρήματος του ώμου είναι η υποτροπή του. Όπως ήδη αναφέρθηκε, το ποσοστό της υποτροπής είναι πολύ υψηλό στις νεαρές ηλικίες και μειώνεται στα μεγάλης ηλικίας άτομα. Το δεύτερο εξάρθρημα συχνά ακολουθεί και τρίτο και πολλά άλλα και έχουμε το λεγόμενο «καθ΄ έξιν εξάρθρημα του ώμου». Η άρθρωση καθίσταται εξαιρετικά χαλαρή και τα νέα εξαρθρήματα γίνονται σε απλές καθημερινές ή αθλητικές δραστηριότητες, ακόμα και κατά τη διάρκεια του ύπνου. Το τελικό αποτέλεσμα, εκτός από τη μόνιμη λειτουργική ανεπάρκεια, είναι η εκτεταμένη βλάβη της κεφαλής του βραχιονίου και αρθρίτιδα του ώμου. Σε μελέτες που έχουν γίνει, το 56% των προσθίων εξαρθρημάτων του ώμου θα εμφανίσουν αρθρίτιδα στα 25 χρόνια.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το εξάρθρημα του ώμου πρέπει αν αναταχθεί όσο το δυνατόν πιο γρήγορα γίνεται. Η ανάταξη επιτυγχάνεται με ειδικούς χειρισμούς. Σε αρκετές περιπτώσεις, και ειδικά αν έχει παρέλθει αρκετή ώρα από τον τραυματισμό και σε άτομα με ανεπτυγμένο μυϊκό σύστημα, η ανάταξη δεν είναι εφικτή λόγω του έντονου μυϊκού σπασμού από τον πόνο στον ώμο. Στους ασθενείς αυτούς πρέπει να χορηγηθεί γενική αναισθησία με καλή μυοχάλαση και να αποφευχθούν βίαιοι χειρισμοί που μπορεί να προκαλέσουν κάταγμα στο βραχιόνιο.
Μετά την ανάταξή του πρώτου πρόσθιου εξαρθρήματος του ώμου ακολουθείται ακινητοποίηση αυτού με απλή ανάρτηση για χρονικό διάστημα έως 3-4 εβδομάδων με ταυτόχρονη έναρξη ισοτονικών ασκήσεων. Κάποιες μελέτες αναφέρουν ακινητοποίηση για μόνο μία εβδομάδα και άλλες προτείνουν ακινητοποίηση σε έξω στροφή, όμως δεν τυγχάνουν της καθολικής αναγνώρισης. Ακολουθεί πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης και μυϊκής ενδυνάμωσης για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3-4 μηνών.
Η χειρουργική άμεση αποκατάσταση της ρήξεως του επιχειλίου χόνδρου μετά το πρώτο εξάρθρημα, τα τελευταία χρόνια, προτείνεται όλο και περισσότερο από τους σύγχρονους Χειρουργούς του ώμου, ειδικά σε άτομα ηλικίας μικρότερης ηλικίας των 25 ετών και σε αθλητές υψηλών απαιτήσεων. Χειρουργική θεραπεία απαιτείται και στη υποτροπή και φυσικά στο «καθ΄ έξιν εξάρθρημα του ώμου». Η επέμβαση εκλογής είναι η αρθροσκοπική αποκατάσταση της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου, πρακτική που είναι ρουτίνα σήμερα στους ανάλογα εκπαιδευμένους χειρουργούς. Ταυτόχρονα, είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν αρθροσκοπικά και ελλείματα της ωμογλύνης (<20%) καθώς και βλάβες της κεφαλής του βραχιονίου (Hill Sachs defect), αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Ως μικρής παρέμβασης επέμβαση, έχει μικρό χειρουργικό τραύμα και ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Φυσικά, μετά τη για 6 εβδομάδες ακινητοποίηση, απαιτείται έντονο και εξειδικευμένο πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης. Η πλήρης επάνοδος σε αθλητικές και υψηλών απαιτήσεων δραστηριότητες επιτρέπεται σε διάστημα 5-6 μηνών. Η υποτροπή είναι σπάνια και πρακτικά έχει τις ίδιες πιθανότητες για νέο εξάρθρημα με τον μη τραυματισμένο ώμο.
Η αποκατάσταση των παραμελημένων ρήξεων του επιχειλίου χόνδρου με ανοικτές μεθόδους έχει, ακόμα, σχετική ένδειξη στις περιπτώσεις αποτυχημένης αρθροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης και σε μεγάλα οστικά ελλείματα της ωμογλύνης (>20-25%). Σε πλήρη καταστροφή του πρόσθιου επιχείλιου χόνδρου και του θυλάκου και σε μεγάλα οστικά ελλείματα της ωμογλύνης, πολύ αποτελεσματική επέμβαση είναι η Latarjet, κατά τη οποία μεταφέρεται η κορακοειδής απόφυση με τους τένοντες που εκφύονται από αυτήν στο πρόσθιο τμήμα της ωμογλύνης λειτουργώντας ως στατικός και ταυτόχρονα ως δυναμικός σταθεροποιητής της κεφαλής του βραχιονίου. Σε μεγάλα ελλείματα της κεφαλής (Hill Sachs defects) εφαρμόζεται η τεχνική Remplissage, κατά την οποία μεταφέρεται ο οπίσθιος αρθρικός θύλακας με την κατάφυση του υπακανθίου στη πάσχουσα περιοχή. Άλλες τεχνικές εφαρμόζονται σε εξειδικευμένες βλάβες της άρθρωσης, ενώ σε εγκατεστημένη αρθρίτιδα έχει θέση η ολική αρθροπλαστική του ώμου.

 

 

ΟΠΙΣΘΙΟ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ
Το οπίσθιο εξάρθρημα του ώμου είναι πολύ πιο σπάνιο από το πρόσθιο, αλλά συχνά (σε ποσοστό που φθάνει το 50%) δεν αναγνωρίζεται στο τμήμα των εκτάκτων περιστατικών. Προδιαθεσικός παράγοντας είναι κατασκευαστικές ιδιαιτερότητες της ωμογλύνης και συνολική συνδεσμική χαλαρότητα, όπως και επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί. Διακρίνονται σε οξέα εξαρθρήματα και σε χρόνια. Τα οξέα είναι αποτέλεσμα τραυματισμού ή ηλεκτροπληξίας και έχει πολύ έντονη κλινική εικόνα. Τα χρόνια είναι αποτέλεσμα πολλών μικροτραυματισμών και δεν έχουν θορυβώδη κλινική εικόνα. Μια άλλη ταξινόμηση είναι εκείνη που ο ασθενής μπορεί να προκαλέσει to εξάρθρημα μόνος του και σε εκείνα που προκαλούνται από βίαιη κίνηση.

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Τα οξέα οπίσθια εξαρθρήματα του ώμου έχουν πολύ έντονη κλινική εικόνα με πόνο και αδυναμία έξω στροφής. Κάθε ώμος που εμφανίζει εμπλοκή σε έσω στροφή είναι πιθανόν να έχει αδιάγνωστο οπίσθιο εξάρθρημα. Υπάρχουν διάφορα κλινικά τεστ που αναδεικνύουν την οπίσθια αστάθεια (Jerk test, Kim test κ.α.) και η κλινική εξέταση πρέπει να είναι προσεκτική.
Η διάγνωση τίθεται με λήψη ειδικών ακτινογραφιών, καθώς η συνήθης προσθιο- οπίσθια δεν είναι αξιόπιστη. Η εξέταση εκλογής είναι η αξονική τομογραφία, όπως και η μαγνητική τομογραφία που θα αναδείξει και οιαδήποτε άλλη παθολογία στη περιοχή.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία του οξέως οπίσθιου εξαρθρήματος του ώμου είναι καταρχήν συντηρητική με ανάταξη αυτού και ακινητοποίηση σε έξω στροφή για χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων. Στη συνέχεια ακολουθείται έντονη φυσική αποκατάσταση, τουλάχιστον για 6 μήνες, προς ενίσχυση των μυών της ωμικής ζώνης.
Στην υποτροπή του οπίσθιου εξαρθρήματος, όπως και στο χρόνιο η θεραπεία είναι χειρουργική. Η αποκατάσταση του οπισθίου επιχειλίου χόνδρου και συρρίκνωση του οπισθίου θυλάκου (αρθροσκοπικά ή ανοικτά). Στις περιπτώσεις με διαταραχή του σχήματος της ωμογλύνης επιλέγονται οστικές επεμβάσεις (οστεοτομία ωμογλύνης). Στα χρόνια παραμελημένα εξαρθρήματα, επιλέγονται συμπληρωματικά με την ανάταξη τενοντομεταφορές (επέμβαση McLaughlin), και όταν έχουμε εγκατεστημένη αρθρίτιδα οι επεμβάσεις εκλογής είναι η ημιαρθροπλαστική, ή η ολική αρθροπλαστική του ώμου (κλασική ή ανάστροφη).

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest