Αρθροσκόπηση Ώμου

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΩΜΟΥ

(SHOULDER ARTHROSCOPY)

Η αρθροσκόπηση, δηλαδή η επισκόπηση μιας άρθρωσης χωρίς αυτή να ανοιχτεί, έχει ιστορία σχεδόν 100 ετών. Πρώτος ο Takagi, το 1918, εφάρμοσε πειραματικά τη μέθοδο σε πτωματικά γόνατα. Ο Burman, το 1931, χρησιμοποιώντας ένα αρθροσκόπιο δικής του επινόησης, επεκτείνει, επίσης πειραματικά, την μέθοδο στον ώμο, το ισχίο, τον αγκώνα, την πηχεοκαρπική και την ποδοκνημική άρθρωση. Στη δεκαετία του ΄60, του περασμένου αιώνα, η αρθροσκόπηση του γόνατος αρχίζει να εφαρμόζεται στην διάγνωση και θεραπεία των παθολογιών αυτού, για να γίνει επέμβαση ρουτίνας τις επόμενες δεκαετίες.

Στον ώμο οι πρώτες διαγνωστικές αρθροσκοπήσεις ξεκίνησαν την δεκαετία του ΄80, εξελίχθηκαν την δεκαετία του ΄90, και ακολούθησαν αλματώδη ανάπτυξη την 1^η δεκαετία του αιώνα που διανύουμε.

Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της μεθόδου, ειδικά στον ώμο, είναι η αναγνώριση παθολογιών που είναι αδύνατον να τις ανιχνεύσουμε με την ανοικτή χειρουργική. Τούτο οφείλεται στην δυνατότητα που προσφέρει, της διερεύνησης ολόκληρης της άρθρωσης και μάλιστα με σημαντική μεγέθυνση. Το δεύτερο μεγάλο πλεονέκτημα είναι η ατραυματική τεχνική, που εκτός από την σχετικά ανώδυνη μετεγχειρητική πορεία, επιτρέπει τη γρηγορότερη αποκατάσταση. Έτσι σήμερα μπορούμε να θεραπεύσουμε παθολογίες, όπως είναι το καθ΄έξιν εξάρθρημα του ώμου, χωρίς καν να απαιτείται παραμονή στο νοσοκομείο. Με την εξέλιξη της χειρουργικής αυτής, όλο και περισσότερες παθολογίες του ώμου είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν αρθροσκοπικά, γεγονός που λίγα χρόνια πριν ήταν αδιανόητο, όπως είναι οι τραυματισμοί της έκφυσης της μακράς κεφαλής του δικεφάλου (SLAP Lesion).

Η προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς είναι απαραίτητη προϋπόθεση σε κάθε χειρουργική πράξη. Η πλήρης κλινική εξέταση συνήθως θέτει τη διάγνωση. Από το λοιπό εργαστηριακό έλεγχο ο συνδυασμός μαγνητικής τομογραφίας –αρθρογραφήματος παρέχει την μεγαλύτερη δυνατή ευαισθησία, στη διαγνωστική προσέγγιση του ώμου.

Η αρθροσκόπηση του ώμου, όπως και οι αρθροσκοπήσεις όλων των αρθρώσεων διακρίνονται σε διαγνωστικές και παρεμβατικές, όπου δηλαδή διορθώνεται η παθολογία που ανευρίσκεται. Η διαγνωστική αρθροσκόπηση πρέπει να προηγείται οιασδήποτε χειρουργικής πράξης στο ώμο, καθώς είναι πιθανόν να αναδειχθεί παθολογία, που δεν εντοπίστηκε στη προεγχειρητική εκτίμηση. Είναι γνωστό, για παράδειγμα ότι στη νόσο των στροφέων του ώμου και στη ρήξη του υπερακανθίου, συνυπάρχει ενδοαρθρική παθολογία σε ποσοστό μέχρι και 15%. Η εντόπισή της και η θεραπεία της, αυξάνει το ποσοστό της ομαλής έκβασης της θεραπείας.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Απαραίτητη είναι η ύπαρξη ειδικού εξοπλισμού και εργαλείων, όπως σε κάθε αρθροσκοπική ή ενδοσκοπική επέμβαση. Αναλυτικά απαιτούνται:

Αρθροσκόπιο 4.5 mm
Οθόνη υψηλής ευκρίνειας (4Κ)
Συσκευή λειάνσεως (Saver)
Συσκευή ηλεκτρονικής εξάχνωσης (Vapor)
Σύστημα αύξησης ενδοαρθρικής πίεσης (Pump)
Ειδικά αρθροσκοπικά εργαλεία
Ειδικές κάνουλες
Ειδικά υλικά καθηλώσεως ιστών, όπως είναι οι ενδοοστικές άγκυρες

Δύο είναι οι πιθανές θέσεις του ασθενούς για τη αρθροσκόπηση του ώμου. Η πλάγια θέση (Lateral Decubitus) και η ημι-καθιστική θέση (Beach Chair). Και οι δύο μέθοδοι έχουν τα πλεονεκτήματά και τα μειονεκτήματα τους. Ίσως η πλάγια θέση προσφέρει καλύτερη ορατότητα στην αποκατάσταση των ασταθειών του ώμου, ενώ η ημι-καθιστική στην αποκατάσταση των στροφέων. Η επιλογή της μεθόδου επαφίεται στη κρίση του χειρουργού.

Συνήθως επιλέγεται η γενική αναισθησία, αλλά σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί η περιοχική αναισθησία, όπου επιτυγχάνεται αποκλεισμός των στελεχών του βραχιονίου πλέγματος, με έκχυση τοπικών αναισθητικών φαρμάκων, συνήθως στη περιοχή των σκαληνών μυών.

Τα σημεία εισόδου(πόρτες) στη άρθρωση είναι προκαθορισμένα και θεωρείται αυτονόητο, ότι η γνώση της πορείας των νεύρων της περιοχής θα αποτρέψει τον τραυματισμό τους. Η χρήση των ειδικών κανουλών επιτρέπει την απρόσκοπτη είσοδο και έξοδο των ειδικών εργαλείων. Ο αριθμός των πορτών που θα χρησιμοποιηθούν εξαρτάται από το είδος της παρέμβασης που θα απαιτηθεί.

Καταρχήν διερευνάται η γλυνοβραχιόνιος άρθρωση. Ελέγχουμε την κατάσταση του υμένα, του επιχειλείου χόνδρου, την μακρά κεφαλή του δικεφάλου, τον τένοντα του υποπλατίου και γενικότερα τους στροφείς του ώμου, καθώς και την κεφαλή του βραχιονίου με την ωμογλύνη αξιολογώντας την φθορά τους. Οιαδήποτε παθολογία αναδειχθεί, αντιμετωπίζεται αμέσως. Στη συνέχεια εξετάζεται ο υπακρωμιακός χώρος, όπου ελέγχεται η κατάσταση του υπερακανθίου και των στροφέων από τη πλευρά αυτή, το ακρώμιο, η ακρωμιοκλειδική άρθρωση και γενικά όλα τα ανατομικά μόρια της περιοχής και στη συνέχεια προχωρούμε στην αποκατάστασή τους. Η έκχυση τοπικών αναισθητικών στη περιοχή των πυλών εισόδου στην άρθρωση μειώνει τον μετεγχειρητικό πόνο.

Ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου, συνήθως, την επόμενη μέρα, για την πλήρη ανάνηψή του από την αναισθησία και τον πληρέστερο έλεγχο της αναλγησίας, όμως σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να φύγει και την ίδια μέρα (Day Clinic). Είναι δυνατόν να υπάρχει ένα οίδημα τις πρώτες ώρες στην περιοχή του ώμου, λόγω της διεγχειρητικής άφθονης χορήγησης υγρών για τη διάταση της άρθρωσης, το οποίο είναι άνευ σημασίας και υποχωρεί σύντομα. Οι επιπλοκές είναι ελάχιστες και αντιμετωπίζονται άμεσα. Η λοίμωξη είναι σπάνια και συνήθως οφείλεται σε μικρόβια του δέρματος. Μια άλλη εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή είναι η χονδρόλυση της γληνοβραχιονίου άρθρωσης (postarthroscopic glenohumeral chondrolysis), της καταστροφής δηλαδή του αρθρικού χόνδρου μετά από την αρθροσκόπηση. Είναι άγνωστης αιτιολογίας (αν και ενοχοποιείται η έγχυση των απαραίτητων φαρμάκων στην άρθρωση) και η θεραπεία της είναι, μόνο, η αντικατάσταση της άρθρωσης με τεχνητή πρόθεση (ολική, ή ανάστροφη αρθροπλαστική του ώμου).

Το πρωτόκολλο αποκατάστασης ποικίλλει ανάλογα με το είδος της βλάβης και τη θεραπεία που ακολουθήθηκε.