Η αρθροπλαστική του ώμου, η αντικατάσταση δηλαδή της άρθρωσης με τεχνητή πρόθεση, είναι μια αξιόπιστη επέμβαση για τη θεραπεία καταγμάτων, αρθρίτιδων και άλλων παθολογιών του ώμου. Υπάρχουν πολλά είδη προθέσεων και η επιλογή τους είναι συνάρτηση της πάθησης και της ηλικίας του ασθενούς. Η άρτια χειρουργική τεχνική είναι σημαντική για το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Παναγιώτης Γιαννακόπουλος

Αρθροπλαστική Ώμου

Αρθροπλαστική Ώμου

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΩΜΟΥ

(SHOULDER ARTHROPLASTY)

Με τον όρο Αρθροπλαστική, εννοούμε την αντικατάσταση μιας κατεστραμμένης, από διάφορους λόγους, άρθρωσης με τεχνητή πρόθεση. Οι περισσότερο συχνές είναι η αντικατάσταση του ισχίου και του γόνατος, όπου τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά και με μεγάλη διάρκεια στο χρόνο. Στον ώμο, η εφαρμογή τεχνητής πρόθεσης έχει επίσης πολύ καλά αποτελέσματα, καίτοι η συχνότητα εφαρμογής της είναι πολύ μικρότερη. Για να έχουμε μια εικόνα των αριθμών, στην Αμερική τοποθετούνται το χρόνο περίπου 900000 αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος, ενώ οι αρθροπλαστικές ώμου φθάνουν περίπου τις 55000.

Οι πρώτες προσπάθειες αντικατάστασης της άρθρωσης του ώμου έγιναν το 19ο αιώνα από το Γάλλο Χειρουργό Jules Emile Pean (1830-1898). Από τότε και μέχρι τα μισά του 20ου αιώνα, παρόλες τις προσπάθειες, δεν κατέστη εφικτή η κατασκευή μιας αξιόπιστης πρόθεσης. Η καθιέρωση της αρθροπλαστικής του ώμου, επετεύχθη από τον Charles Neer, που σχεδίασε τη πρώτη γενιά των προθέσεών του το 1953 (Neer 1 prosthesis), κυρίως για τη θεραπεία των συντριπτικών καταγμάτων της κεφαλής του βραχιονίου και στη πορεία από τις επόμενες γενιές των προθέσεων του με απόλυτα ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η επόμενη επανάσταση της χειρουργικής της αντικατάστασης της άρθρωσης του ώμου, έγινε από τον  Paul Grammont το 1985, που σχεδίασε τη πρώτη αξιόπιστη ανάστροφη αρθροπλαστική ώμου, καίτοι οι πρώτες προσπάθειες για ανάστροφες αρθροπλαστικές έγιναν πολλά χρόνια νωρίτερα (Reeves 1972, Gerard 1973 κλπ).

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

Ο ώμος αποτελείται από τρία οστά: το βραχιόνιο, την ωμοπλάτη και την κλείδα. Ο βαθμός ελευθερίας του επιτυγχάνεται από τη γληνοβραχιόνιο άρθρωση, τη σύνδεση δηλαδή του βραχιονίου με τη ωμοπλάτη και συγκεκριμένα με το τμήμα αυτής που λέγεται ωμογλύνη. Η κίνηση επιτυγχάνεται από τη δράση πολλών μυών που συνεργάζονται αρμονικά μεταξύ τους για την επίτευξη αυτού του θαυμάσιου αποτελέσματος της πλαστικότητας, της ελευθερίας και της δύναμης. Οι κυριότεροι μύες που λειτουργούν στη περιοχή είναι ο δελτοειδής και οι στροφείς του ώμου. Η λειτουργία του δελτοειδούς είναι σηκώνει το Άνω Άκρο από τις 0° έως τις 30°-40°, μετά γίνεται ανενεργής και αναλαμβάνει ξανά έργο μετά τις 70°. Στο ενδιάμεσο εύρος κίνησης το έργο επιτελείται από τους στροφείς του ώμου που είναι 4: ο υποπλάτιος, ο υπερακάνθιος, ο υπακάνθιος και ο ελλάσων στογγύλος. Οι στροφείς, επίσης, είναι υπεύθυνοι για τις στροφές του ώμου (έσω και έξω), ενέργεια που δεν δύναται να εκτελέσει ο δελτοειδής. Έχουμε να κάνουμε, δηλαδή, με ένα σύνολο πέντε κυρίως μυών, που αλληλοσυμπληρώνει ο ένας τον άλλον για τη σωστή κίνηση του ώμου. Στους μύες αυτούς προστίθενται και οι μύες της ωμοπλάτης  με τον δικό τους ρόλο στη συνολική διαδικασία.

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

Η κύρια ένδειξη της αντικατάστασης της άρθρωσης του ώμου είναι η αρθρίτιδα, η καταστροφή της, δηλαδή, από οποιαδήποτε αιτία. Συστηματικά νοσήματα, όπως είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου και η εκφυλιστική οστεο-αρθρίτιδα του ώμου είναι οι συχνότερες αιτίες της φθοράς της άρθρωσης.

Τα συντριπτικά κατάγματα-εξαρθρήματα της κεφαλής του βραχιονίου αποτέλεσαν από τις πρώτες ενδείξεις αρθροπλαστικής του ώμου, καθώς το ποσοστό άσηπτης νέκρωσης είναι πολύ υψηλό, στις μεγάλες κυρίως ηλικίες. Η πώρωση ενός κατάγματος σε πλημμελή θέση και η μετατραυματική αρθρίτιδα, η αρθρίτιδα δηλαδή που είναι επακόλουθο ενός κατάγματος στον ώμο αποτελούν επίσης συχνή ένδειξη εφαρμογής αρθροπλαστικής.

Η ρήξη του υπερακανθίου και των στροφέων του ώμου, εάν παραμείνει χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε μια ιδιαίτερη μορφή αρθρίτιδας, που λέγεται «αρθροπάθεια των στροφέων» (rotator cuff arthropathy), έχει ως μόνο τρόπο αντιμετώπισης την αρθροπλαστική. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται και σε περιπτώσεις ρήξεων του υπερακανθίου και των στροφέων που η επισκευή τους δεν είναι εφικτή.

Όγκοι στη περιοχή του ώμου, πρωτοπαθείς, ή μεταστατικοί, είναι δυνατόν να απαιτήσουν την αντικατάσταση της άρθρωσης και τμήματος του βραχιονίου με τεχνητή πρόθεση.

Προσοχή πρέπει να λαμβάνεται στις περιπτώσεις με προ υπάρχουσα σηπτική φλεγμονή (σηπτικά αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα), όπου η εφαρμογή της απαιτεί ειδικά πρωτόκολλα προεγχειρητικής θεραπείας για τη μείωση της πιθανότητας αναζωπύρωσης της λοίμωξης.

Απαραίτητη προϋπόθεση εφαρμογής μιας αρθροπλαστικής είναι ή ύπαρξη ενός επαρκούς μυϊκού συστήματος που θα κινήσει την άρθρωση, καθώς μια άρθρωση που δεν κινείται είναι μια άχρηστη άρθρωση.

 

ΕΙΔΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Η αρθροπλαστική του ώμου είναι μια απαιτητική επέμβαση και η άρτια εφαρμογή της είναι απαραίτητη για το τελικό κλινικά καλό αποτέλεσμα. Πολύ σημαντική είναι και η επιλογή του είδους της πρόθεσης, καθώς υπάρχουν πολλά είδη προθέσεων, με διαφορετική φιλοσοφία κατασκευής και διαφορετική χρήση. Οι χρησιμοποιούμενες προθέσεις, σήμερα, είναι:

Ημιαρθροπλαστική. Ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος τύπος αρθροπλαστικής του ώμου είναι η ημιαρθροπλαστική. Με τον όρο ημιαρθροπλαστική εννοούμαι το είδος της πρόθεσης που αντικαθίσταται μόνο το τμήμα του βραχιονίου, χωρίς να αντικαθίσταται η ωμογλύνη. Εφαρμόζεται στις περιπτώσεις με κατάγματα της κεφαλής του βραχιονίου, με καλή κατάσταση της ωμογλύνης και ακέραιο το μυϊκό σύστημα των στροφέων του ώμου. Μπορεί να εφαρμοστεί, επίσης, και σε περιπτώσεις με ήπια αρθρίτιδα σε άτομα μεγάλης ηλικίας, καθώς η μικρή σχετικά φόρτισης της άρθρωσης επιτρέπει την εφαρμογή της, χωρίς επώδυνη συμπτωματολογία.

Ολική αρθροπλαστική. Είναι ο τύπος της πρόθεσης που αντικαθιστά και τη κεφαλή του βραχιονίου και την ωμογλύνη. Εφαρμόζεται κυρίως σε εκφυλιστικές, σε οφειλόμενες σε συστηματικά νοσήματα και σε παραμελημένες μετατραυματικές αρθρίτιδες. Είναι η περισσότερο ανατομική πρόθεση, καθώς προσομοιάζει περισσότερο τη φυσιολογική άρθρωση. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ύπαρξη ακέραιου μυϊκού συστήματος. Το κύριο της μειονέκτημα είναι η σχετικά γρήγορη φθορά του τμήματος της ωμογλύνης και η αναγκαιότητα της αντικατάστασής της.

Αρθροπλαστική επιφανείας. Η αρθροπλαστική επιφανείας είναι σχεδιασμένη κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να αντικαθιστά μόνο τον φθαρμένο αρθρικό χόνδρο. Η ένδειξη εφαρμογής της, είναι η καταστροφή της αρθρικής επιφανείας της κεφαλής του βραχιονίου, με ακέραια όλα τα υπόλοιπα ανατομικά μόρια της περιοχής. Το πλεονέκτημά της είναι ότι αφαιρείται η ελάχιστη δυνατή ποσότητα οστού από τη κεφαλή, έχει όμως το μειονέκτημα της μη ιδιαίτερα ισχυρής ενσωμάτωσης με το βραχιόνιο και τα αυξημένα ποσοστά χαλάρωσης.

Ανάστροφη ολική αρθροπλαστική. Η αρθροπλαστική αυτή εφαρμόζεται στις περιπτώσεις που έχουμε ανεπάρκεια των στροφέων του ώμου, καθώς ο σχεδιασμό της επιτρέπει τη κίνηση του ώμου, κυρίως, με τη δράση του δελτοειδούς. Η εφαρμογή της, παρόλες τις αρχικές αμφισβητήσεις, έχει αυξανόμενη συχνότητα και λιγότερες επιπλοκές.

Η επέμβαση αντικατάστασης της άρθρωσης του ώμου γίνεται συνήθως με γενική αναισθησία, καίτοι υπό προϋποθέσεις μπορεί να γίνει και με περιοχική, με έγχυση αναισθητικών φαρμάκων στη περιοχή του τραχήλου. Για τη προσπέλαση χρησιμοποιείται η θωρακο-δελτοειδής, με τομή δηλαδή στο πρόσθιο τμήμα του κορμού μεταξύ θώρακα και βραχιονίου, ενώ για την ανάστροφη μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η έξω τομή στο άνω τμήμα του ώμου. Η σύνδεση και ενσωμάτωση των τμημάτων μιας πρόθεσης με το οστούν γίνεται είτε με ειδικό ακρυλικό τσιμέντο (cemented), είτε με τη χρήση ειδικών προθέσεων που ενσωματώνονται με το οστούν (cementless-press-fit). Η επέμβαση κατά κανόνα δεν απαιτεί χορήγηση αίματος, καθώς οι απώλειες είναι μικρές. Ο ασθενής παραμένει, συνήθως, νοσηλευόμενος για δύο μέρες, για ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και παυσίπονων φαρμάκων.

 

ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

Η αποκατάσταση μετά από αρθροπλαστική του ώμου, είναι επίσης μια απαιτητική διαδικασία, που ξεκινά άμεσα μετά το χειρουργείο. Ένα ήπιο πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης, κυρίως παθητικής κινητοποίησης εφαρμόζεται για τις πρώτες 3-6 εβδομάδες, ανάλογα με τη πάθηση και τη πρόθεση που έχει επιλεγεί. Στη συνέχεια, ακολουθείτε ένα περισσότερο επιθετικό πρόγραμμα κινητοποίησης του ώμου και ενίσχυσης των μυών της περιοχής, για χρονικό διάστημα τουλάχιστον δύο μηνών.

Η πλήρης αποκατάσταση προβλέπεται να επιτευχθεί σε χρονικό διάστημα 3-5 μηνών, ανάλογα με τη παθολογία, τη φυσική κατάσταση και την ενεργητική συμμετοχή του ασθενούς.

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

Τα αποτελέσματα της αρθροπλαστικής του ώμου είναι κατά κανόνα πολύ καλά. Ο ασθενής αποκτά μια ικανοποιητική, έως άριστη και ανώδυνη κίνηση για πολλά χρόνια. Όμως, όπως όλες οι προθέσεις, υφίσταται μια φυσιολογική φθορά και η πιθανότητα ανάγκης αλλαγής της (revision) είναι υπαρκτή, συνήθως μετά 15-25 χρόνια, ανάλογα με τη δραστηριότητα του ασθενούς και το είδος της πρόθεσης.

Οι επιπλοκές της αρθροπλαστικής του ώμου δεν είναι πολλές και συνήθως είναι αντιμετωπίσιμες. Τα περιπροθετικά κατάγματα, τα κατάγματα δηλαδή που γίνονται μετά από πτώση, στα άκρα μιας πρόθεσης, είναι όχι σπάνια στο βραχιόνιο, και απαιτούν ειδική μεταχείριση με τη χρήση ειδικών υλικών οστεοσύνθεσης, ή με την αντικατάσταση της πρόθεσης με μεγαλύτερη.

 

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest