Δυσκαμψία Αγκώνα

Δυσκαμψία Αγκώνα

ΔΥΣΚΑΜΨΙΑ ΤΟΥ ΑΓΚΩΝΑ

(ELBOW STIFFNESS)

Η κίνηση του αγκώνα είναι πολύ σημαντική για τον άνθρωπο. Η κάμψη του αγκώνα είναι απαραίτητη για τη λήψη της τροφής και η έκταση του για την αναζήτηση της. Συνεπώς η ελλειμματική κίνηση του αγκώνα προκαλεί λειτουργική ανεπάρκεια. Το λειτουργικό εύρος κίνησης είναι κάμψη 130 μοίρες ώστε να φθάνει το χέρι στο στόμα  και έκταση υπολειπόμενη μέχρι 30 μοίρες.

Η δυσκαμψία του αγκώνα, ή αγκύλωση του αγκώνα όπως συχνά αναφέρεται στο καθημερινό λόγο, είναι δυνατόν να είναι αποτέλεσμα συνήθως κατάγματος του αγκώνα και γενικότερα τραυματισμού της περιοχής, αλλά μπορεί να είναι και επακόλουθο εκφυλιστικής, σηπτικής, ή άλλης φλεγμονώδους αιτιολογίας. Τα αίτια της δυσκαμψίας είναι είτε εξωγενή, που αφορούν την συρρίκνωση των μαλακών μορίων γύρω από την άρθρωση είτε ενδογενή.  Τα ενδογενή αίτια οφείλονται κατά κύριο λόγο σε ενδραρθρικά κατάγματα που οδηγούν σε διαταραχή της σχέσης των οστών, σε καταστροφή του αρθρικού χόνδρου ή σε συμφύσεις. Βασική προϋπόθεση της αποφυγής της ενδογενούς δυσκαμψίας τραυματικής αιτιολογίας είναι η άριστη ανάταξη του κατάγματος και η σταθερή οστεοσύνθεση ώστε να καταστεί δυνατή ή πρώιμος κινητοποίηση. Άλλες αιτίες ενδογενούς δυσκαμψίας είναι διάφορες φλεγμονώδεις παθήσεις, η οστεοαρθρίτις, η φλεγμονή καθώς και οι συγγενείς ανωμαλίες που οδηγούν σε πλημμελή επαλληλία των αρθρικών επιφανειών. Τα ενδογενή αίτια οδηγούν στα εξωγενή αίτια που αφορούν τις συρρικνώσεις των μαλακών μορίων.  Την κύρια συμμετοχή έχει ο αρθρικός θύλακος, ενώ σαφώς λιγότερο συμμετέχουν οι συρρικνώσεις των πλαγίων συνδέσμων. Πολύ συχνή είναι η εμφάνιση έκτοπου οστού (έκτοπη οστεοποίηση) γύρω από την άρθρωση. Βραχύνσεις μυών (δικέφαλος, πρόσθιος βραχιόνιος) σπάνια αποτελούν αληθή αίτια δυσκαμψίας του αγκώνα και απαιτούν επιμήκυνση ή απελευθέρωση πλην των δυσκαμψιών σε παιδιά όπου οι μυϊκές συρρικνώσεις είναι μόνιμες και συχνά δεν ενδίδουν σε συντηρητική αγωγή. Η συμμετοχή του ωλενίου νεύρου (ωλένια νευρίτιδα) είναι συνήθης και πρέπει πάντα να υπολογίζεται στο σχεδιασμό της θεραπείας.

Η θεραπεία της δυσκαμψίας του αγκώνα μπορεί να είναι είτε συντηρητική, είτε χειρουργική. Η συντηρητική θεραπεία έχει ένδειξη κυρίως σε μικρού βαθμού πρόσφατες δυσκαμψίες και περιλαμβάνει φυσιοθεραπεία και εφαρμογή δυναμικών ναρθήκων. Το χρονικό διάστημα που μπορεί μια δυσκαμψία αγκώνα να αντιμετωπιστεί συντηρητικά κρίνεται ότι είναι 3 μήνες από την εγκατάστασή της. Προϋπόθεση βέβαια είναι η ύπαρξη καλών αρθρικών επιφανειών. Μεγάλου βαθμού δυσκαμψίες και με μεγάλο χρόνο παρουσίας τους αντιμετωπίζονται μόνο χειρουργικά. Στις περιπτώσεις που η αλληλουχία των αρθρικών επιφανειών δεν είναι αποδεκτή, όπως σε ένα κάταγμα που πωρώθηκε σε λάθος θέση, η αποκατάσταση των οστικών δομών πρέπει να προηγείται οιασδήποτε προσπάθειας απελευθέρωσης του αγκώνα.

Η χειρουργική απελευθέρωση ενός δύσκαμπτου αγκώνα μπορεί να γίνει με:

  1. Ανοικτή χειρουργική επέμβαση
  2. Αρθροσκοπική λύση των συμφύσεων και του συρρικνωμένου θυλάκου
  3. Αρθροπλαστική Παρεμβολής / Διατάσεως
  4. Ολική Αρθροπλαστική Αγκώνα

 

ΑΝΟΙΚΤΗ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΔΥΣΚΑΜΠΤΟΥ ΑΓΚΩΝΑ

Με τον όρο ανοικτή εννοούμε την κλασική χειρουργική επέμβαση. είναι η πλέον διαδεδομένη και ίσως αποτελεσματικότερη μέθοδος. Οι χειρουργικές προσπελάσεις ποικίλουν, ανάλογα με το είδος της βλάβης και το τρόπο αντιμετωπίσεως της. Είναι δυνατόν να είναι πρόσθια, πλάγιες (από τη κερκιδική ή την ωλένια πλευρά του αγκώνα), οπίσθια ή συνδυασμός των ανωτέρω. Η πρόσθια προσπέλαση χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπου το κύριο πρόβλημα ευρίσκεται στο πρόσθιο διαμέρισμα. Προσφέρει εξαιρετική ορατότητα στην άρθρωση αλλά έχει ως μειονεκτήματα την αδυναμία προσέγγισης του οπίσθιου διαμερίσματος, την σχετικά δύσμορφη ουλή και την θεωρητικά αυξημένη επικινδυνότητα για τραυματισμό ευγενών μορίων. Οι πλάγιες προσπελάσεις είναι δημοφιλείς και με σωστές ενδείξεις είναι αποτελεσματικές. Η οπίσθια προσπέλαση έχει πολλά πλεονεκτήματα, είναι ασφαλής και προσφέρει τη δυνατότητα της παρέμβασης σε ολόκληρη την άρθρωση. Η επιλογή της μεθόδου είναι συνάρτηση της παθολογίας και της εμπειρίας του Χειρουργού.

 

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΑΓΚΩΝΑ

Τα τελευταία χρόνια η αρθροσκοπική χειρουργική έχει εξελιχθεί πάρα πολύ και εφαρμόζεται σε όλες τις αρθρώσεις. Η αρθροσκοπική λύση των συμφύσεων και του συρρικνωμένου θυλάκου, όμως, απαιτεί υψηλή εμπειρία και έχει περιορισμένες ενδείξεις. Σε κάθε περίπτωση, το εύρος της κίνησης που επιτυγχάνεται διεγχειρητικά με την αρθροσκόπηση του αγκώνα είναι μικρότερο από αυτό των ανοικτών μεθόδων. Το πλεονέκτημα της αρθροσκοπικής προσέγγισης είναι το λιγότερο χειρουργικό τραύμα και ο λιγότερος πόνος του ασθενούς.

 

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗΣ / ΔΙΑΤΑΣΕΩΣ (DISTRACTION ARTHROPLASTY)

Από τις πρώτες ιστορικά αναφορές της θεραπείας της δυσκαμψίας του αγκώνα είναι του Park (1781) όπου για την απελευθέρωση του φυματικού αγκώνα προτείνει αφαίρεση της αρθρώσεως. Αργότερα εφαρμόστηκε η αφαιρετική αρθροπλαστική (recection arthroplasty) όπου αφαιρείται το κάτω άκρο του βραχιονίου και το άνω άκρο της κερκίδας και ωλένης διατηρώντας τον τρικέφαλο και τους πρόσθιο βραχιόνιο και δικέφαλο μύ. Οι επεμβάσεις αυτές δεν καθιερώθηκαν καθώς είχαν σαν αποτέλεσμα σοβαρού βαθμού αστάθεια της άρθρωσης του αγκώνα και μείωση της δύναμης του χεριού. Έτσι εμφανίστηκε η λειτουργική αρθροπλαστική (anatomic arthroplasty), όπου αφαιρείται μόνον ο αρθρικός χόνδρος, αντκαθιστώντας τον με άλλο ιστό όπως είναι η πλατεία περιτονία (fascia lata), δέρμα, τμήμα του αχίλλειου τένοντος και άλλα.

Η εξέλιξη της ανατομικής αρθροπλαστικής είναι η αρθροπλαστική διατάσεως (distraction arthroplasty).  Η πρώτη αναφορά στη μέθοδο είναι από το Volkon (1975), που αναφέρει ότι με την τοποθέτηση μιας ειδικής εξωτερικής συσκευής σε μια άρθρωση είναι δυνατόν να ανατάξουμε παραμελημένα εξαρθρήματα, να βελτιώσουμε δυσκαμψίες και γενικά να αποκαταστήσουμε  την κίνηση σε μια βαριά τραυματισμένη άρθρωση. Η φιλοσοφία της μεθόδου είναι η συγκράτηση των παρακείμενων στην άρθρωση οστών και η δυνατότητα κίνησής τους σύμφωνα με τον άξονα περιστροφής της αρθρώσεως, παρέχοντας ταυτόχρονα την δυνατότητα της διατάσεώς της και της αποφόρτισης των αρθρικών επιφανειών. Τούτο έχει ως αποτέλεσμα, τον διαχωρισμό και την ανακατασκευή των αρθρικών επιφανειών, ενώ παράλληλα προστατεύει το συνδεσμικό σύστημα της αρθρώσεως.  Στον αγκώνα η μέθοδος παρουσιάζει σαφή πλεονεκτήματα ώστε πολλοί συγγραφείς την προτείνουν σαν μέθοδο επιλογής της θεραπείας της ενδογενούς δυσκαμψίας.

Χειρουργική τεχνική

Για την επέμβαση απαιτείται γενική αναισθησία.  Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση με το άνω άκρο τοποθετημένο σε στήριγμα και τον αγκώνα σε κάμψη.  Λαμβάνεται πρόνοια όπως όλο το άνω άκρο αποστειρωθεί, μέχρι ψηλά στον ώμο, ώστε να επιτρέπονται ελεύθερα οι διεγχειρητικές κινήσεις του αγκώνα. Eίναι προτιμότερη η χρήση αποστειρωμένης περιχειρίδος, καθώς είναι πιθανόν να απαιτηθεί η επέκταση της τομής ή η τοποθέτηση των βελόνων της συσκευής κεντρικά.  Η προσπέλαση είναι δυνατόν να ποικίλει και να είναι οπίσθια, έσω πλαγία, έξω πλαγία ή συνδυασμός της έσω και έξω πλαγίας. Περισσότερο χρήσιμη, κατά την άποψή μου, είναι η οπίσθια προσπέλαση, καθώς προσφέρει καλή χειρουργική προσπέλαση σε ολόκληρο σχεδόν τον αγκώνα και το συνολικό χειρουργικό τραύμα είναι μικρότερο. Σχετική αντένδειξη είναι η απαίτηση αφαίρεσης της κεφαλής της κερκίδος καθώς στην περίπτωση αυτή η πλαγία έξω προσπέλαση είναι ίσως λιγότερο τραυματική.  Μετά την επαρκή προσπέλαση επιτελείται η μεταφορά του ωλενίου νεύρου. Η προσπέλαση της αρθρώσεως επιτυγχάνεται με προσεκτική υποπεριοστική αποκόλληση του τρικεφάλου από το ωλέκρανο.  Ελέγχονται οι αρθρικές επιφάνειες, η επαλληλία αυτών και η κατάσταση του αρθρικού χόνδρου. Σε περίπτωση καταστροφής του αρθρικού χόνδρου, λαμβάνεται τμήμα της πλατείας περιτονίας (fascia lata) από το σύστοιχο μηριαίου και καθηλώνεται ενδοοστικά στο βραχιόνιο και στην ωλένη. Ακολουθεί η ανάταξη των αρθρικών επιφανειών και η αποκατάσταση των συνδεσμικών στοιχείων είτε με ενδοοστικά ράμματα, είτε με τη χρήση αγκυρών καθήλωσης τύπου Mitek.  Η αποκατάσταση του τρικεφάλου επιτυγχάνεται με την χρήση ενδοοστικών ραμμάτων στο ωλέκρανο. Στη συνέχεια εφαρμόζεται η εξωτερική συσκευή συγκρατήσεως / διατάσεως.  Η αρχική ενέργεια είναι ο καθορισμός του άξονα περιστροφής της αρθρώσεως.  Η θέση του ευρίσκεται 1cm περίπου κεντρικότερα από την εγκάρσια πτυχή του αγκώνα.  Διέρχεται από το κέντρο της παρατρoχηλίου απόφυσης και από τον έξω βραχιόνιο κόνδυλο. Η πρόσθιο-οπίσθια θέση του κέντρου περιστροφής είναι στην ευθεία του προσθίου φλοιού του βραχιονίου οστού.  Αφού καθορίσουμε την θέση του άξονος περιστροφής εισάγουμε μια βελόνα K-wire και ελέγχουμε ακτινοσκοπικά την σωστή εφαρμογή της. Με βάση αυτήν εφαρμόζουμε την συσκευή διατάσεως χρησιμοποιώντας 2 κοχλίες στην ωλένη, και 2 ή 3 στο βραχιόνιο ανάλογα με τον τύπο της συσκευής (Compass, Orthofix, ή Mayo Hinge).  Ελέγχουμε ακτινοσκοπικά τη θέση των κοχλιών και την κίνηση του αγκώνα. Θα πρέπει να έχουμε επιτύχει πλήρη έκταση και κάμψη με άριστη επαλληλία των αρθρικών επιφανειών.  Η σύγκλειση του τραύματος γίνεται κατά στρώματα, τοποθετώντας πάντα παροχετεύσεις κενού. Μετεγχειρητικά, εφαρμόζεται έντονο πρόγραμμα ενεργητικής και παθητικής κινητοποίησης.  Τις πρώτες μέρες είναι χρήσιμη η εφαρμογή της συνεχόμενης παθητικής κίνησης (CPM), συχνά με μασχαλιαία περιοχική αναισθησία, εφ’ όσον απαιτείται η πλέον ανώδυνος συνεργασία του ασθενούς.   Το πρόγραμμα της ενεργητικής-παθητικής κινητοποίησης διαρκεί 6-8 εβδομάδες, οπότε αφαιρείται η συσκευή.  Η φυσιοθεραπεία και η εφαρμογή ναρθήκων πρέπει να συνεχίζεται για άλλους 2-3 μήνες.

Επιπλοκές

Το ποσοστό των επιπλοκών είναι σχετικά μεγάλο, (28%, Morrey).  Οι πλέον συνηθέστερες είναι: Φλεγμονή επιπολής ή εν τω βάθει, νευρικές βλάβες (κυρίως του ωλενίου ή του κερκιδικού νεύρου), αστάθεια αγκώνα, υποτροπή της δυσκαμψίας, ρήξη τρικεφάλου και κάταγμα στη θέση εφαρμογής των κοχλιών. Η πλειοψηφία όμως των επιπλοκών είναι αναστρέψιμες και το τελικό συνολικά αποτέλεσμα είναι συνήθως πολύ καλό.

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα σύμφωνα με όλες τις βιβλιογραφικές αναφορές είναι άκρως ικανοποιητικά.  Ενδεικτική αξιολόγηση, με κριτήριο το είδος της βλάβης έχει δημοσιευθεί από την Mayo Clinic και έχει ως εξής: Σε 26 δυσκαμψίες αγκώνα, επιτυχή αποτελέσματα ενεμφανίσθησαν στο 90% των ασθενών (Morrey, 1990). Σε 7 κατάγματα, τα επιτυχή αποτελέσματα ήταν 86% (Cobb & Morrey, 1995). Σε 13 περιπτώσεις αρθρίτιδας τα καλά αποτελέσματα ανήλθαν σε ποσοστό 70% (Chey & Morrey, 1999). Σε 16 περιπτώσεις σύνθετης αστάθειας το ποσοστό επιτυχίας ανήλθε στο 75%, ενώ σε 6 περιπτώσεις χρόνιας αστάθειας η ομαλή έκβαση αφορούσε το 67% (Mc kee et al, 1998).

Συμπέρασμα

Η αρθροπλαστική διατάσεως (distraction arthroplasty), παρουσιάζει σαφή πλεονεκτήματα στην θεραπεία των σύνθετων προβλημάτων του αγκώνα, ειδικά στις περιπτώσεις που οι άλλες μέθοδοι αποτυγχάνουν.  Είναι όμως δύσκολη τεχνική και απαιτεί υψηλή εμπειρία του χειρουργού.  Η καλή  συνεργασία του ασθενούς είναι επίσης σημαντική.

 

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΓΚΩΝΑ

Η ολική αρθροπλαστική του αγκώνα, δηλαδή η αντικατάσταση της άρθρωσης με τεχνική πρόθεση,  για την αποκατάσταση ενός δύσκαμπτου αγκώνα έχει θέση μόνο στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει άλλη λύση. Και τούτο διότι η αρθροπλαστική του αγκώνα απαιτεί σαφή περιορισμό στη χρήση του χεριού. Για παράδειγμα δεν συνιστάται η ανύψωση βάρους πάνω από 1 Kgr, ενώ ανύψωση πάνω από 5 Kgr απαγορεύεται. Η επιλογή της μεθόδου έχει ένδειξη σε μεγάλης ηλικίας άτομα με περιορισμένες απαιτήσεις.

 

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Στην αντιμετώπιση μιας δυσκαμψίας του αγκώνα, ανεξάρτητα από τον τρόπο αντιμετωπίσεως της, η άμεση μετεγχειρητική αγωγή έίναι πολύ σημαντική. Η άμεση ενεργητική και παθητική κινητοποίηση είναι απαραίτητη για την αποφυγή της υποτροπής της δυσκαμψίας και η ενεργητική συμμετοχή του ασθενούς είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Η έντονη φυσιοθεραπευτική αγωγή και η χρήση ειδικών κηδεμόνων συμπληρώνουν την αποκατάσταση. Φαρμακευτικά, προτείνεται η χορήγηση ινδομεθακίνης και σε κάποιες περιπτώσεις ακτινοβολία, για τη μείωση της εμφάνισης έκτοπης οστεοποίησης.

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest