Rotator Cuff Disease: Diagnosis and Treatment

Female  60  Years  Old  with  Chronic  Shoulder  Pain,  for  a  period  of  six  months,  came  in  my  office.
She  was  treated  with  all  these  drugs! Does  the  correct  treatment  option  include  so  many  drugs???

Chronic  shoulder  pain  is  very  common, and  the  Orthopaedic  surgeon  must  recognize  its  causes  before  starting  any  treatment.
The  most  common  etiology  of    chronic  shoulder  pain  can  be:
•    Cuff Disease including   Impingement  Syndrome
•    Anterior or  Posterior  Instability
•    Multidirectional  Instability
•    Biceps  Tendon  Pathology including  SLAP  Lesion
•    Acromio-clavicular   Arthritis,  and
•    Glenohumeral  Arthritis

From  all  these, I  would  like  to  emphasize  that  chronic  biceps  tendinitis, rarely  is  the  only  lesion. Usually,  this  is  a  condition  which  results  from Cuff  Disease  or  a  SLAP  Lesion.

For  many  years, we  believed  that  impingement  syndrome  was  a  different  condition  from  rotator  cuff  tear, and  there  was  a  debate  if  the  impingement  does  the  tear, or  the  tear  does  the  impingement. Now,  it  has  become clear, that  the  pathology  is  the  same, and  the  term  rotator  cuff  disease  describes  it  best.

Rotator  cuff  disease,  is  a  condition  for  which  we  could  write  a  book. However,  within  the  next  minutes,  I  will  try  to  explain  the  most  important  topics  of  the  pathology.

The  (Neer’s) CLASSIFICATION  OF IMPINGEMENT syndrome   is  as  follows:
•    TYPE  I:    PRIMARY  IMPINGEMENT
•    TYPE  II:   SECONDARY  IMPINGEMENT
•    TYPE  III:  SUBCORACOID IMPINGEMENT / STENOSIS
•    TYPE  IV:  INTERNAL  GLENOID  IMPINGEMENT

The  stages  of  rotator  cuff  disease  as  described  by  Neer  are:

•    Stage  I:  CUFF  TENDINITIS   with  EDEMA and  HEMORRHAGE
•    Stage  II:  FIBROSIS  AND TENDINOSIS
•    Stage  III:  CALCIFIC  TENDONITIS
•    Stage  IV:  PARTIAL / FULL  THICKNESS  ROTATOR  CUFF  TEARS

The  pathogenesis  of   rotator  cuff  disease  is  due  to:
•    Traumatic factors which  lead  to  a  traumatic  cuff  tear   or  a  fracture  of  humeral  tuberosities  or  the  acromion  and  impingement  from  malunion,
•    Degenerative factors especially  of  the Acromion, the  acromio- clavicular joint, the coraco- acromio  ligament  and  of  course  the  Rotator  cuff  itself
•    Capsuloligamentous factors such  as instability  or capsular contracture,  which  alter  cuff  mechanics.

Other  causes  which  lead  to  rotator  cuff  disease are:
•    Infamatory  disease   such  as   Calcific tendonitis or Bursitis,   and  Rheumatoid Arthritis,
•    Iatrogenic disorders  such  a  hardware misplacement  or  multiple steroid injections  which  lead  to  tendinopathy,  and
•    Developmental factors (OS Acromiale, hooked  Acromion, Coracoid  process)

The coraco – acromial arch includes the acromion, the coracoacromial ligament, the subacromial spurs, the AC joint, the coracoid process and all can lead to impingement.

On  this  slide,  we  can  see  a  schematic  way  of   the   inflamed  bursa  and  tendon,  the  hooked  acromion  and  the  stenosis  of  the  subacromial  space.

Calcifying  tendinitis  is  a  condition  where  there  is   intra-tendinous  calcium  deposition  due  to  tendon  degeneration  or  injury.  Can  be:
•    Small (up to 0.5 mm)
•    Medium (0.5 to 1.5 mm),  or
•    Large ( >1.5 mm).

More  than  30%,  of  insulin- dependent  diabetics  have   tendon  calcification.

The  classification  of  Calcifying  Tendinitis  is:
•    Type  I:    The    Calcific  Nodule  Has  Sharply Defined  Edges
•    Type  II:  It  is Mixture  of  Cloudy  and  Sharp Edges
•    Type  III:  Has  Cloudy  Edges

The  type  of  acromion  was  believed  for  many  years  to  be  a   pathogenetic  factor  for  impingement  syndrome  and  rotator  cuff  tears.

Bigliani  has  described  3  types  of  acromion.
•    TYPE I: Flat  Acromion,  and  Low  Incidence  of  Impingement
•    TYPE II: Curved  Acromion  and   Higher  Incidence  of  Impingement,  and
•    TYPE III: Beaked  Acromion  and   Very  High  Incidence  of  Impingement

However,  over  the  last  years,  the  importance   of  the  acromion   type  as  a  cause  for   impingement  syndrome  and  cuff  tear   is  rather  criticized  in  the  recent  literature.

We  can  see  on  the  slide  a  schematic  representation  of  the  shoulder  and  the  impingement  signs  which  lead  to  cuff  tear. On  the  right  slide  we  can  see  a  serious  tuberosity  erosion  due  to  chronic  impingement. In  those  pictures  on  the  anatomical  model,  we  can  see  the  stenosis  of  the  subacromial  space,  during  the  humeral  head  motion.

The  incidence  of  rotator  cuff  tear  has  been  described  by  a  lot  of  authors. Looks  to  be  up  to   6%  in  cadavers  younger  than   60  years,  and  up  to  30%  in  cadavers  older  than   60  years.

Diagnosis  of  Rotator  Cuff  disease  is  confirmed  by  history,  physical  examination  and  diagnostic  imaging. The  most  common  symptom  is  pain. Pain  in  the  anterior,  lateral  and  superior  aspects  of  the  shoulder  which  often  refer  to  the  arm, to  the  level  of  the  deltoid  insertion. Rarely,  extented  down  to  the  elbow. The  pain  is  activity  related  and  becomes  worse  at  night. Weakness  is  secondary  due  to  pain. In  complete  cuff  tears,  weakness  is  significantly   worse.
Limitation  of  motion  is  also  caused  by  pain.  Then,  muscle  weakness  and  capsular  contracture  results  in  further loss  of  motion. Crepitus  is  more  common  in  complete  cuff  tears  due  to  block  of  the  tendon  in  the  subacromial  space.

There  are  a  lot  of  clinical  diagnostic  tests  to  determine  the  rotator  cuff  disease. From  all  these,  I  would  like to  describe  the  following:

In  the  classic  Neer  test,  full  forward  flexion,  reproduces   anterior  shoulder  pain,  in  patients  with  subcromial  impingement. In  the  Hawkins – Kennedy  test,  the  patient’s  shoulder  is  placed  in  90  degrees  of  forward  flexion.
During  the  internal  rotation  of  the  arm  the  patient  has  pain  to  the  great  tuberosity,  due  to  impingement. Positive  O’  BRIEN  TEST  (with  resistance  against  downward  pressure  with  the  arm  in  90  degrees  of  flexion,  15  degrees  of  adduction,  and  full  internal  rotation),  indicates  biceps  pathology. Other specific tests are  the   INFRASPINATUS  & TERES  MINOR  test, the  SUPRASPINATUS  and the  SUBSCAPULARIS  tests. A   positive  SPEED  test  indicates  biceps  pathology and  finally, the  cross  body  adduction  test,  which  indicate  acromio-clavicular  joint  pathology.

Diagnostic  imaging  may  include Plain  Radiographs, Arthrogram, Subacromial  Bursography, Ultrasound, CT-scan  or  CT- Arthrogram  and MRI  or  MRI- Arthrogram. Concerning  plain  radiographs,  I  would  like  to emphasize  the Anterposterior  View, the Axillary  Lateral  View, the Thirty-Degree  Caudal  Tilt  View and the Scapular  Outlet  View. The Anteroposterior  View reveals  associated  calcific  tendinitis,  the  superior migration  of  the  humeral  head  under  the  acromion,  cystic    sclerotic  changes  in  the  greater  tuberosity, degenerative  changes  in  the  AC  joint, and  sclerotic  changes  of  the  acromion,  and  narrowing  of  the  acromiohumeral  interval).  The Axillary  Lateral  View is  ideal   to  investigate  the  presence  of  glenohumeral  arthritis. On  Thirty-Degree  Caudal  Tilt  View, we  can  note  sub-acromial  spurs. Finally,  the Scapular  Outlet  View offers  a  good  view  of  the  outlet  of  the  supra-spinatus-tendon  unit  and  the  coracoacromial  arch. Arthrogram  and    Subcromial  Bursography  have  been  used  in  the  past,  but  today  they  are  routinely  used  only  by  a  few  physicians. Ultrasound  is  an  effective  diagnostic  technique,  but  if  surgical  treatment  is  necessary,  MRI  is  more  sensitive. CT-  SCAN  is  effective  for  cases  with  bone  malformations,  as  a  humeral  head  fracture,  and  the  CT- Arthrogram   is  ideal  for  cases  in  which  MRI  is  forbitten  such  in  patient  with  pacemaker. The  shoulder  MRI  has High  Sensitivity  for  Full-Thickness  Tears  of  Rotator  Cuff,  but  it  is  Insufficient  for  Partial-Thickness Tears  and  Instability. On  the  other  hand, MRI – Arthrogram  is  Effective  for  Both  Full  and Partial-Thickness  Tears  of  the Rotator  Cuff, Glenohumerus  Instability,  and  SLAP  Lesion,  and  it  must  be  therefore   preferred.

The  differential  diagnosis  of  rotator  cuff  disease  includes: nerve  entrapment  syndromes  such  as  Cervical  spine  disease,  suprascapular  nerve  compression, or  thoracic  outlet  syndrome, Brachial  plexus  neuritis, Arthritis  of  the  glenohumeral  or  acromio-clavicular  joint, Snapping  scapula,  and Frozen  shoulder. On  the  other  hand  we  must  always  look  for  fractures, as  is  a  skier’  fracture,  or  a  tumor  of  the  humeral  head  primary  or  metastatic. On  the  picture  we  can  see  the  most  common  tumors   of   the  humeral  head,  and  the  position  that  they  occur.

The  treatment  of  rotator  cuff  disease  can  be  conservative  or  surgical.  Conservative  treatment  includes Non  steroidal   anti-inflammatory  drugs, steroid  injection, Physical  Therapy and  rarely modification  of  activities. We  prefer  to  perform  the  steroid  Injection  behind,  as  Dean  Sotereanos   taught  us. Its  major  advantage  is  the  painless  insertion  in  the  subcromial  space. The  hands  of  the  physician  that  are  shown  on  the  picture  are  Dean’s  hands. We  made  together  a  video  with  injections  techniques  in  the  upper  extremity  for  the  Academy, when  I  was  fellow  in  the  UPMC.

Calcifying  Tendinitis  symptoms  can  resolve  after  7-10  days.  For  this  period  non  steroid  antiinflamatory  drugs  and  physical  therapy  may  be  the  treatment  of  choice. On  the  other  hand,  steroid  injection,  needling,  or  fluoroscopic  aspiration  are  alternative   methods  of  conservative  treatment. Conservative  treatment  includes  also  a   home  exercise  program  with strengthening  of  Rotator  Cuff muscles, Heat  Application  and Stretching  for  Posterior  Capsular  Tightness.

When  conservative  treatment  fails,  after  at   least  a  6  months  period,  surgical  treatment  must  be  selected. The  indications  for  surgical  treatment  first  described  by  Neer  in  1972  are long  term  disability  from chronic  bursitis  and  partial  tear of  the  Supraspinatus  tendon,  and complete  tear  of  the Supraspinatus  tendon. Ten  years  later  the  same  great  shoulder  surgeon  extended  the  indications  as  follows: Cuff  Tears (Arthroscopically  confirmed), patients  older  than  40yrs  old  with  more  than 1yr  disability, patients  younger  than  40yrs  old  with  Stage II Impingement, previous  operations  which  could  lead  to  impingement    (as  shoulder  Fx,   or  a  Total  Shoulder  Replacement),  and  a previous  failed  acromioplasty.

Surgical  treatment  includes decompression, simple cuff debridement and cuff repair. For  the  subacromial  decompression  we  can  perform acromioplasty, coracoacromial ligament resection and AC joint osteophytes resection. For  the  cuff  tear  we  must  recognize  the  type  of  the   lesion. For  partial  tears, treatment  depends  on  the  lesion  site. Partial  Subcromial   surface  tear  needs  repair. Intratendinous  tear  needs  Acromioplasty. For  partial   articular  surface  tear  we  can  perform  debridement  or  repair. Finally, for  full  thickness  Rotator  Cuff  tears  we  have  to  select  between  simple  decompression,  repair  or,  when  needed,  mobilization  and  repair. The  surgical  techniques  are  open,  mini  open  or  arthroscopic.

Open  techniques  described   first  by  Neer  are  now  rarely  used,  mainly  from  less  inexperienced  surgeons.
I  would  like,  however,   to  describe  the  technique,  because,  I  believe  that  before  you  perform  an  arthroscopic  procedure,  you  must  first  know  how  to  do  this  open:

Beach  chair  position
Longitudinal  incision
The  Acromion  and  the  Acromioplasty

The  sites  of  acromion,  which  we  must  resect   for  adequate  decompression.

The  cuff  repair,  here  is  a  longitudinal   tear,  before  and  after  suturing.

Another  case  of  large   full  thickness  supraspinatus  tear,  where  you  can  see  the  biceps  tendon.

Finally,  the  deltoid  reconstruction  with  the  use  of  drill  holes  is  necessary  to  avoid  deltoid  retraction  and  functional  limitation.

The  mini – open  techniques  cause  minimum  trauma  on  the  deltoid  and  have  been  used  for  many  years. You  can  use  the  beach  chair  or the   lateral  decubitus  position  if  you  also want   to  do  shoulder  arthroscopy. The  incision  is  over  the  acromion,  and  must  be  less  than  2.5  cm.

Over  the  last  years,  arthroscopic  techniques  have  become  the  gold  standard  for  the  treatment  of  the  rotator  cuff  tears. Both  beach  chair  and  lateral  decubitus  positions  are  acceptable  depending  on  surgeon’s  experience.

In  the  following  pictures,  we  can  see  the  acromion  before  and  after  debridement, the  acromioplasty  and   the  cuff  tear  before  the  repair.

In  my  practice,  I’m  using  routinely  arthroscopically  assisted  real  mini  open  technique,  with  an  incision  of  only  1 to  1.5  cm. After  arthroscopic  evaluation  and  debridement  of  the  lesion, one  can  identify  exactly  the  acromion  with  the  use  of  2  or  3  needles, and  the  incision  is  just  over  this. Please  note  that  in  patient  oldier  than  50  years  old,  I  perform  always  acromioplasty. After  acromioplasty,  you   have  a  good  view  of  the  subcromial  space. A  small  retractor  is  used,  and  with  the  arm  in  abduction  and  external  or  internal  rotation, you  can  see  the  supraspinatus  and  infraspinatus  tendons  and  you  can   repair  them  when  needed. I’m  using,  most  of  the  times,  double  row  technique.

The  anterior  incision  is  the  portal  for  the  arthroscopic  evaluation  of  the  shoulder,
and  the  posterior  incision  is for   the   subucromial  decompression  and  cuff  repair. The  final  result  is  similar  to  the  real  arthroscopic  technique. I  prefer  this  technique  as  it  is  faster  and  cheaper.
However,  for  patients  younger  than  50  years  old  I perform  only  all – arthroscopic  techniques. Whenever  surgery  for  cuff  tear  or  chronic  impingement  is  performed,    removal  of  Calcium  Deposits  must  also  be  done,  either  by  Open  or  Arthroscopic  Techniques.

The  term  “massive  rotator  cuff  tear”  can  have  two  definitions. In  North  America, massive  rotator  tear  is  in  size  greater than  5  cm. In  Europe,  massive  tear  is  rupture  of  two or more tendons.

Treatment  of  massive  rotator  cuff  tear  includes:

•    SIMPLE  DECOMPRESSION
•    MOBILIZATION  AND  REPAIR
•    TENDON  GRAFTS
•    FASCIA  LATA
•    GRAFT  JACKET
•    TENDON  TRANSFER
•    REVERSE  PROSTHESIS

Simple  decompression  is  a  minimal  procedure, and  it offers   pain  relief,  but  the  results  are  short  term. Functional  improvement  is  also  limited.

Mobilization and repair  is  the  gold  standard    for massive  rotator  cuff  treatment.
This  is  a  case  with  massive  tear,  and  the  method  of  repair,  after  adequate  mobilization.

The  use  of  fascia  latta  is  an  alternative  technique  for  massive  rotator  cuff  tear  with  tendon  retraction.  Although,  there  is  little  evidence  in  the   literature,  in  this  case  of  a  76  year  old  patient  with a  neglected  massive  tear,  with  good  appearance  on  MRI,  we  used  fascia  lata  graft   for  the  repair  and  the  results  were  excellent. You  can  see  on  the  pictures  the  full  range  of  motion.

Graft  jacket  is a Human tissue product  and  can be  applied  using, open or arthroscopic techniques. No major complications  have  been  reported,  and the  results  are encouraging. In  our  practice,  however,   we have limited experience with the use of those  material.

Goutallier,  in  1994,  first  reported  the  correlation  of  shoulder  function  with  the  degree  of  fatty  degeneration  and  muscle  atrophy. In  these  cases  tendon  transfers  are  indicated.

The  muscles  than  we  can  transfer  are: the LATISSIMUS  DORSI, SPLIT  PECTORALIS   MAJOR, TRAPEZIUS,  and  the DELTOID  flap

The  indication  for  latissimus  Dorsi   transfer  is  massive   POSTEROSUPERIOR  DEFECT,  with
•    CHRONIC  SUPRASPINATUS,    INFRASPINATUS  and/or  TERES  MINOR  tears
•    NO  POSTERIOR  SUBLUXATION,  and
•    FATTY  muscle  DEGENERATION

SPLIT  PECTORALIS   MAJOR  transfer  has  as  indication in  anterior-superior defects,  such  as  a chronic  Subscapularis tear or failed repair.
We  must  have:
•    NO  ANTERIOR  SUBLUXATION,  and,  of  course,
•    FATTY  DEGENERATION

This  is   case  of  a  60  year  old  patient  with  massive  tear,  which  had  fatty  degeneration  in  the  MRI.  We  performed  pectoralis  major  transfer,  with  excellent  results.

In cases with chronic irreparable Rotator Cuff tears,  muscle fatty degeneration and anterior-superior or posterior-superior subluxation, Reverse  Shoulder  Replacement must be performed.

Postoperative Management,  after  rotator  cuff  repair, includes passive  mobilization  for 1 to 3 Weeks. Active Motion is  allowed  after   1-6 Weeks,  depending  on  the   size  and  type  of  cuff  tear. Muscle  Strengthening  starting  at  8  weeks  post – operatively  for  a  period  of  at  least  3  months.
Return  to  sports  is  allowed  at   5  months  post-op. Patients  Older  than  60yrs  Need  Additional  Physical  Therapy for a   Longer  Time  Period. They  may  experience  Loss  of  Motion  after  2-3 Years,  due  to  muscle  fatigue. Here  is  a  custom  made  passive  mobilization  device, which  a  patient  of  mine  made  for  his  home  exercises.

The  results   of  operative  treatment  of  cuff  disease  are  described  by  many  authors  as  successful  in  a   rate  of  80%  to   96%,  with  open  techniques. Arthroscopic  treatment  has  88% – 96%    successful  results. There  are  a  lot  of  comparison  studies  between  open  and  arthroscopic  procedures  for  rotator  cuff  treatment  and  they  all  agree  that   with  arthroscopy  one   has  better  evaluation  of  the  shoulder  joint  pathology and has shorter recovery time, but  there  is   no  significant  functional  difference  in  long  term  Follow – Up. Nowadays,  arthroscopic  procedures  are  steadily  becoming  the  treatment  of  choice  for  these  disorders.

Since  2001,  I  perform  mini  open  technique for  the  decompression  of  the  subacromial  space  and  the  treatment  of  partial  or  full – thickness  tears  of  the  rotator  cuff,  out  of   40  patients. The  results  were  84%  (percent)  excellent  or  good,  and  16%  fair  or  poor. Arthroscopy  was  not  a  standard  procedure in  the  first  patients. From  the   7  patients  with  fair  and  poor  results  we  then  performed   MRI-arthrogram in   4,  and  the  findings  were: SLAP Lesion   in  2  patients,  Anterior Instability  in 1,  and  Articular  Surface  Supraspinatus Tendon Tear  in  1. We  then  Performed  Shoulder  Arthroscopy  in  those  4  Patients  and  the  Intra-operative  Findings  were  Identical  with  our  MRI-Arthrogram   Diagnosis.

Therefore,  the  knowledge  of  the  associated  rotator  cuff  lesions  can  help   improving  our  results  in  cuff  disease  treatment. Cuff  tear  associated  disorders  can  be biceps tendon pathology, superior labral anterior and posterior lesions, acromioclavicular joint arthritis, sternoclavicular joint arthritis, glenohumeral joint arthritis and frozen shoulder.

Biceps  tendinitis  first  described    by  Neer,  is  secondary  to  cuff  disease  for  the  majority  of  cases  in  clinical  practice. The  close  relationship  between  the  biceps  tendon,  the  glenohumeral  joint  and  the  rotator  cuff  has  direct  impact  of  one  structure   on  the  other. Biceps  tendon  pathology  includes primary bicipital tendinitis, biceps tendinitis with cuff disease, long head instability, and slap lesion. Long  head  instability,  includes  subluxation,  dislocation,  or  complete  displacement, as  we  can  see  on  the  picture. The  indications  for  treatment  are instability, partial tear more than 25%, tendon atrophy more than 25%, and when there is risk of autotenodesis. Other indications are the presence of biceps pathology associated with failed acromioplasty, and biceps pathology associated with SLAP tear. There  are  three  options  of  surgical  treatment:  Debridement,  tenodesis  or  tenotomy,  and  reduction  and  reconstruction  of  the  dislocation. Debridement  must  be  performed  in  simple  cases  with  slight  pathology. Tenodesis  can  be  performed   in  patients   less  than  60  years  old,  with  moderate  to  high  demands,  and  for  cosmetic  concerns. Tenodesis  can  be: Bony  tenodesis   in  high  demand  patients  which  is  indicated  in    patients  younger  than  50  years,  and soft  tissue  tenodesis,  in  lower  demand  patients which  is  indicated  in  patients  older  than  50  to  60  years. Here  is  a  case  with  bone  tenodesis  with  a  use  of  a  bone  anchor. Tenotomy  is  ideal   for  patients  older  than  60  years,  who  have  low  demands,  have  minimal  cosmetic  concern  and   who  have  a  massive    rotator  cuff  tear. On  the  left  picture  a  Popeye  deformity  is  shown  due  to  biceps  long  head  tenotomy. We  can  see  on  the  slide  a  serious  degenerative  biceps  lesion  which  was  treated  by  tenotomy,  before  cuff  repair. Arthroscopic  Reduction  of  the  displaced  biceps  tendon and  Reconstruction   of  the   transverse  humeral  ligament  must  be  performed  in  young  active  patients  and  especially  in  athletes,  although  the  technique  is  difficult  and  needs  a  lot  of  experience.

The  superior  labrum   anterior  to  posterior  lesions,  known  as  SLAP  lesion,  is  another  special  condition  often  associated  with  cuff  tear. ANDREWS,  SNYDER  and  others  have  described  the  types  of  the  pathology, and  when  indicated, the  treatment  is  necessary. Treatment  includes  debridement   for  types  I  and  III  lesions, and  repair  for  types  II  and  IV, as  we  can  see  on  the  following  pictures, where  a  type  II  lesion  was  reconstructed  arthroscopically  with the   use  of  two  bone  anchors. And  this  is  the  final  result.

One  other  condition  associated  with  cuff  disease    is   shoulder  instability. In  these  cases  it  is  important  to  repair  the  labrum  in  addition  to  the  rotator  cuff  repair,  especially  in  young  patients,  as  showed  on  the  next  slide. The  anterior  labrum tear  before  and  after  the  repair. In  patients older  than  60  or  70  years  with  mild  or  moderate  glenohumeral  arthritis,  we  must  be  very  careful  with  the  labrum  repair, because  the  arthritic  joint, has  some  type  of  balance,  the  disruption  of  which  may  lead  to  pain.

The  ACROMIO – CLAVICULAR   joint  arthritis  except  from  the  pain  can  also  cause  impingement  syndrome  and  cuff  disease. Treatment  can  be  osteophytes  or  joint  resection. The  indications  for  AC  joint  resection  are tenderness  Over  AC  Joint, Positive  Injection  Test and AC  Joint  Arthritis,  radiologically  confirmed. However,   it  is  necessary  to  have   the  Superior  and  Posterior  Capsule Intact. We  can  see  a  significant  AC  joint  arthritis  and  the  excision   of  the  distal  clavicular  part,  through  a  separate  small  incision.

The  STERNO – CLAVICULAR  joint  arthritis  is  rare,  usually  after  trauma. The  steroid  injection  is   most  of  the times  effective. If  not,  excision  arthroplasty  must  be  performed, as  it is  shown  on  the  slide. In  this  patient  with  a  well  documented  cuff  tear, careful  evaluation  showed  additional sternoclavicular  joint  arthritis,  which  was  also addressed  using  a  small  separate  incision.

In  cases  of  slight  or  moderate  glenohumeral  arthritis  it  is  important  to  debride  the  joint  first,  in  addition  to  the  cuff  repair, well  before  the  any  total  replacement.

Rotator  cuff    arthropathy  is  a  special  pathology  of  the  shoulder  resulting  from  a  chronic  massive  rotator  cuff  tear,  which  includes humeral head collapse and erosion of the acromion, the AC joint and the distal part of the clavicle. The  pathogenesis  can  be  due  to  deposit  of  Calcium  Phosphate Crystals  as  described  by  McCARTY,  or  due  to  glenohumeral instability  as  suggested  by  NEER.

The  classification (by  Seebauer)  includes:
Type IA,  with  good  centralization  of  the  humeral  head,
Type IB,  with  centered  medialized humeral  head,

Type  IIA,  with  decentered  and  limited  stable  humeral  head,  and
Type  IIB,  with  decentered  and  unstable  humeral  head.

The  treatment  is  tendon  transfer  or  reverse  shoulder  arthroplasty. The  philosophy  of  the  reverse  arthroplasty  is  to  move  the  axis  of  rotation  medially  and  downwards,  so  the  deltoid  can   have  better  mechanical  function. Here  is  a  case  with  a  67  years  old  lady  with  rotator  cuff  arthropathy  stage  IB,  and  the   procedure  that  we  performed.

Frozen shoulder or adhesive capsulitis is one of the most common, poorly understood, disorders, that in the clinical practice it is very often associated with cuff disease. The etiology can be primary , called as idiopathic, and secondary associated either with known disorders, or after a surgical procedure or a fracture, when it is commonly called as “shoulder stiffness”.

The  secondary  frozen  shoulder  can   result  by intrinsic causes such as rotator cuff tendinitis or tears, biceps tendinitis, and ac arthritis. The extrinsic causes are humerus fx, cardio-pulmonary disease, parkinson’s disease, and systemic diseases like diabetes melittus. The symptoms are pain (minor to severe, especially at night), swelling and global stiffness and there are similar to rotator cuff pathology.
The treatment must first address the primary disorder if known. In the other cases non operative treatment is effective, including physical therapy and closed manipulation under anesthesia. On the other hand. arthroscopic or open decompression and capsular release is most of the times very helpful. on the slide we can the hemorrhagic synovitis.

Secondary  impingement  is  a  special  condition  of  a  shoulder  with an   Unstable  Humeral  Head   resulting   in  Rotator  Cuff   Tendinitis.  It  can  result  from   weakness  of  the  Rotator  cuff   muscles (Functional  Instability),  or  from  Glenohumeral capsule  and  ligament  laxity  (Micro-Instability). The  treatment  is  conservative,  with  muscle  strengthening.

Subcoracoid  impingement  and  stenosis  result  to  Subscapularis  tear. The  treatment  includes  debridement  or  repair  of  the  Subscapularis  tear,  and  Coracoplasty. On  the  left  picture,  we  can  see  the  repair  of  the  subscapularis  tear,  with  the  use  of  bone  anchors,

Internal  impingement  involves abnormal  contact  between  the  posterior  rotator  cuff  and  the  posterior  and  superior  glenoid  rim. It  can  lead  to  superior  labral  tears  and  partial  articular  surface  rotator  cuff  tears. Treatment of Internal Impingement is first Conservative as follows: Rest (the  patient  must  stop  sports!), Rehabilitation  which  includes  Posterior  Capsular Stretching  and  Muscular  Strengthening). Improvement  of  throwing  technique  is  critical! Surgical  Treatment  includes debridement  / decompression  of  subacromial  space, Posterior Capsular Release and Anterior Laxity Reconstruction.
What  can  cause    a  cuff  repair  and  acromioplasty  to  fail? The  first  and  more  common  reason  is  Incorrect   Technique! This  includes failure of  tendon  fixation, failure  of adequate decompression, excessive  acromial  resection, deltoid  retraction and nerve  injury.

It  is  reported  in  the  literature  that  5%  to  90%  of  the  Tendon  Fixations  fail  to  heal!
This  depends  from  the size, the chronicity, the muscle atrophy, the fibrous degeneration, and the method of repair.  On  the  pictures,  we  can  see  an  excessive  acromial  and  AC  joint  resection,  with  a  limited  functional  result. Other  reasons  for  Failed Cuff  Repair  and Acromioplasty  are Postoperative  Complications,  such  as Infection,  Excessive  Scar  Formation, Acromial  Stress  Fracture and RSD or  frozen  shoulder. Failure  of  Rehabilitation  is  very  important,  too. And,  of  course,  Pathology  Other  than  Cuff  Disease  is  a  real  and  common  factor  for  an  unacceptable  result. Therefore,  good  evaluation  and  correct  surgical  technique   can  have  this  excellent  functional  result.

In   CONCLUSION
We  must   evaluate  the  shoulder  for   Cuff  pathology,  first!
Conservative  treatment  must  be  our  first  choice,  except  the  cases  with  large  cuff  tear!
Marteen  Van  De  List,  from  Amsterdam,  says  that  he  can  treat  60%  of  his  patients  with  cuff  disease  non-operatively.

In  cases  where  surgical  treatment  is  needed, we  must  perform
•    Arthroscopic  Evaluation of the Shoulder,  and  Intra- Articular  and  Associated  Lesions  Repair
•    Arthroscopically  Assisted  Real  Mini Open (?) or Arthroscopic Repair  of  Cuff  Tears,  and  Acromioplasty  when  needed.

•    Massive  Tears repair Need  Special   Management,  and  you  must  also
•    Repair  of  the  Associated  Lesions.

In  the  following  pictures  we  can  see  Dean  Sotereanos  15  years  before,  the  Upper  Extremity  fellows  in  1994, and  of  course  the  Pittsburgh!

Finally  a  picture  from  Greece. Santorini  island!

Thank  you  for  your  kind  Attention!

 

PANAGIOTIS N. GIANNAKOPOULOS MD

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Αρχική

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν. ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ,  ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΧΕΡΙΟΥ - ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on email