ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΑΤΟΝΑ ΕΛΚΗ
(DIABETIC FOOT ULCERS)
Το διαβητικό πόδι είναι η περισσότερο συχνή επιπλοκή του διαβητικού αρρώστου. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι πολύ συχνή ενδοκρινολογική παθολογία, εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες και επηρεάζει όλα τα συστήματα του ανθρώπινου σώματος. Τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των ανθρώπων που αναπτύσσουν σακχαρώδη διαβήτη αναπτύσσεται δυσανάλογα με άλλες παθήσεις. Η διατροφή, η καθιστική ζωή και το καθημερινό άγχος έχουν την ευθύνη τους. Η επίδραση στο μυοσκελετικό σύστημα είναι συνήθης και αφορά κατά κύριο λόγο τα κάτω άκρα και ειδικότερα το πόδι. Η εμφάνιση άτονων ελκών στον πόδι είναι χαρακτηριστική και φθάνει σε ποσοστό το 12% όλων των διαβητικών, γεγονός που τα καθιστά ως τη συνηθέστερη επιπλοκή των διαβητικών που χρήζουν ειδικής θεραπείας. Η αιτιολογία της μεγάλης αυτής συχνότητας αποδίδεται στη μείωση της αισθητικότητας στο διαβητικό πόδι, με αποτέλεσμα το συχνό τραυματισμό του χωρίς να το αντιλαμβάνεται ο ασθενής και τελικά την πλημμελή αντιμετώπιση.
Η περιφερική νευροπάθεια είναι η κυριότερη επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη στο πόδι. Οδηγεί στη απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας στο πέλμα και στα δάκτυλα και σε συνδυασμό με την προκαλούμενη από την δυσλειτουργία των ιδρωτοποιών αδένων ξηρότητα του δέρματος προκαλεί λόγω της μείωσης της ελαστικότητας, της συνεχούς τριβής και των μηχανικών φορτίων στο πόδι τα άτονα έλκη. Η περιφερική αγγειοπάθεια είναι η δεύτερη σε συχνότητα παθολογία στο διαβητικό πόδι και υπάρχει σε ποσοστό μεγαλύτερο του 60% στους ασθενείς που εμφανίζουν άτονα διαβητικά έλκη. Άλλη συχνή επιπλοκή που εμφανίζεται στο διαβητικό πόδι είναι η φλεγμονή του έλκους που μπορεί να αφορά είτε μόνο το δέρμα και τα μαλακά μόρια, είτε να εντοπίζεται και στα οστά υπό τη μορφή οστεομυελίτιδας. Στις περισσότερες παραμελημένες περιπτώσεις η οστική εμπλοκή είναι παρούσα σε ποσοστό μέχρι και 67% των άτονων ελκών. Συνήθως εμφανίζονται περισσότερα του ενός μικρόβια με συχνότερο τον σταφυλόκοκκο, αλλά και πολλά άλλα αερόβια και αναερόβια.
Στο χρόνιο διαβητικό πόδι εμφανίζονται και δευτερογενείς αλλοιώσεις από τα μαλακά μόρια, με κυριότερη τη συρρίκνωση του αχίλλειου τένοντα, αλλά και την συνολική συμμετοχή των αρθρώσεων του ποδιού που οδηγεί σε πλήρη αποδιοργάνωση και εμφάνιση ειδικής αρθρίτιδας (αρθροπάθεια Charcot).
Η πρόγνωση του διαβητικού ποδιού που εμφανίζει άτονα έλκη δεν είναι καλή. Η θεραπεία είναι απαιτητική και πολύπλοκη και δεν δύναται να αποκλεισθεί ο ακρωτηριασμός τμήματος, ή ολόκληρου του ποδιού στο επίπεδο της ποδοκνημικής αρθρώσεως, ή κάτω από το γόνατο.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Το κύριο πρόβλημα του διαβητικού ποδιού είναι ότι τις περισσότερες φορές η εμφάνιση του έλκους είναι ανώδυνη, με αποτέλεσμα είτε να μη το αντιλαμβάνεται ο ασθενής, είτε να μην ανησυχεί. Πολύωρη βάδιση, εργώδης δραστηριότητα και καινούργια σκληρά υποδήματα είναι συχνά η γενεσιουργός αιτία. Η ανελλιπής καθαριότητα και γενικά η φροντίδα του ποδιού επιδεινώνουν το πρόβλημα. Το πρώτο σύμπτωμα είναι η εμφάνιση ερυθρότητας, ή μιας φλύκταινας στο δάκτυλο ή στο πέλμα του ποδιού. Η αρχική αυτή μη ιδιαίτερα σοβαρή παθολογία δεν τυγχάνει της δέουσας προσοχής και μολύνεται από διάφορα μικρόβια. Ο ασθενής, μη αντιλαμβανόμενος τη σοβαρότητα του προβλήματος και λόγω της έλλειψης του πόνου αδιαφορεί, ή αποφασίζει μόνος του τη λήψη αντιβίωσης που συχνά και λόγω της μειωμένης αιμάτωσης είναι αναποτελεσματική. Σταδιακά η φλεγμονή επεκτείνεται σε μεγαλύτερη έκταση, ακόμα και στα γειτονικά οστά και φράζοντας τα μικρά ήδη άρρωστα από τον διαβήτη αγγεία του ποδιού προκαλεί τοπική ισχαιμική νέκρωση. Τελικά, ο ασθενής συχνά προσέρχεται στο ιατρείο με προχωρημένης μορφή σηπτική φλεγμονή και οστεομυελίτιδα, ή με παρουσία μερικής νέκρωσης του δακτύλου, ή του δέρματος του πέλματος.
Η κλινική εξέταση είναι πολύ σημαντική καθώς θα εντοπίσει την έκταση και το βάθος της βλάβης και την οστική συμμετοχή. Η συμμετοχή του αχίλλειου τένοντα, πρέπει πάντα να εκτιμάται προσεκτικά. Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις που περιγράφουν το βαθμό της βλάβης. Σύμφωνα με τον Wagner η παθολογία περιγράφεται ως εξής:
Στάδιο 1: Υπάρχει μόνο οστική παραμόρφωση που δυνητικά μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό του δέρματος, χωρίς όμως εμφανή αλλοίωση αυτού.
Στάδιο 2: Εμφάνιση φλύκταινας ή μικρού έλκους που αφορά μόνο την επιδερμίδα.
Στάδιο 3: Η παθολογία εντοπίζεται και στους εν τω βάθει ιστούς, με πιθανή και την οστική συμμετοχή (οστεομυελίτιδα)
Στάδιο 4: Εμφάνιση μερικής νέκρωσης δακτύλου, ή τμήματος του ποδιού.
Στάδιο 5: Εκτεταμένη νέκρωση του ποδιού.
Η σταδιοποίηση της παθολογίας καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τον σχεδιασμό της θεραπείας.
Καλλιέργειες του τραύματος για την αναζήτηση των παθογόνων μικροβίων πρέπει πάντα να λαμβάνονται πριν την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής, καθώς διαφορετικά θα καλυφθεί η εικόνα και η εξέταση θα είναι μη αξιόπιστη. Οι δείκτες φλεγμονής (λευκά αιμοσφαίρια, ΤΚΕ, CRP) καθορίζουν σε σημαντικό βαθμό τη βαρύτητα της φλεγμονής.
Απεικονιστικά, οι απλές ακτινογραφίες είναι απαραίτητες για την αδρή εκτίμηση των οστών. Ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία θα αναδείξει την έκταση της φλεγμονής στα μαλακά μόρια καθώς και την παρουσία οστεομυελίτιδας. Η αγγειογραφία, επίσης, είναι συχνά απαραίτητη για τον έλεγχο της βατότητας των αγγείων του ποδιού και του βαθμού της αιμάτωσής του. Τέλος, το σπινθηρογράφημα των οστών είναι απαραίτητο όταν υπάρχει υποψία για αρθροπάθεια Charcot, καθώς είναι περισσότερο ευαίσθητο στη διάγνωση αυτής της παθολογίας. Ο σφυρο-βραχιόνιος δείκτης ( Ankle – brachial index) είναι μια χρήσιμη και αξιόπιστη εξέταση για τον έλεγχο της βατότητας των αγγείων των ποδιών και την ανίχνευση μιας αρτηριακής στένωσης σε πρώιμα στάδια, πριν την εμφάνιση ισχαιμικών νεκρώσεων.
ΠΡΟΛΗΨΗ
Υπάρχει πάντα ο χρυσός κανόνας στην Ιατρική, και όχι μόνο, ότι η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη. Κάθε διαβητικός ασθενής πρέπει να είναι ενημερωμένος για τη πιθανότητα της σοβαρής αυτής επιπλοκής της πάθησής του στο μυοσκελετικό σύστημα, να λαμβάνει τις απαραίτητες προφυλάξεις και να απευθύνεται άμεσα στους εξειδικευμένους με το αντικείμενο Ιατρούς για την έγκαιρη και κατά το δυνατόν αποτελεσματική θεραπεία.
Ο πρώτος προληπτικός παράγοντας είναι ό έλεγχος της νόσου. Όμως, αρκετοί ασθενείς, κυρίως νεότερης ηλικίας, είναι αδιάγνωστοι και ως εκ τούτου περισσότερο επιρρεπείς στην εμφάνιση των επιπλοκών. Πολυουρία, συχνό αίσθημα δίψας, μείωση της αισθητικότητας στο πόδι και άλλα συμπτώματα είναι ύποπτα για την ύπαρξη λανθάνοντος μορφής διαβήτη.
Η φροντίδα των ποδιών είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την αποφυγή άτονων ελκών στο πόδι. Η επιλογή των υποδημάτων είναι σημαντική. Πρέπει να επιλέγονται μαλακά υποδήματα, να χρησιμοποιούνται ειδικές σόλες και γενικά να λαμβάνεται κάθε μέτρο, ώστε να μην ασκείται οιασδήποτε μορφής πίεση στα δάκτυλα, στις κεφαλές των μεταταρσίων, στη ποδική καμάρα και γενικά σε ολόκληρο το πόδι. Σε κάποιες περιπτώσεις με έντονες παραμορφώσεις των ποδιών είναι πιθανόν να χρειαστεί σχεδιασμός ειδικών υποδημάτων προσαρμοσμένα στις ανάγκες του ποδιού. Η προσεκτική καθαριότητα του διαβητικού ποδιού είναι, επίσης, απαραίτητη προϋπόθεση για τη μείωση της πιθανότητας επιμόλυνσης. Η φροντίδα των νυχιών πρέπει να είναι σύμφωνα με τους κανόνες υγιεινής και να αποφεύγεται οποιοσδήποτε τραυματισμός στη περιοχή. Βρώμικα και απεριποίητα νύχια αποτελούν κρύπτες για συγκέντρωση μικροβίων, τα οποία δυνητικά θα αποτελέσουν τη γενεσιουργό αιτία της μετέπειτα φλεγμονής.
Η καθημερινή άσκηση και ειδικά το περπάτημα είναι μια απαραίτητη δραστηριότητα που μακροπρόθεσμα βοηθά στην πρόληψη και τον έλεγχο του σακχαρώδους διαβήτη. Η αποφυγή, κατά το δυνατόν, έντονων συγκινησιακών φορτίσεων βοηθά επίσης στον έλεγχο της πάθησης.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία του διαβητικού ποδιού πρέπει να ξεκινά άμεσα, με την εμφάνιση των αρχικών συμπτωμάτων του έλκους όπως είναι η ερυθρότητα και οι φλύκταινες, αλλά και τα μικρά άτονα έλκη. Η συντηρητική φροντίδα των βλαβών αφορά τα Στάδια 2 και 3 και περιλαμβάνει ειδικές επιδέσεις που αποφορτίζουν τη περιοχή, παρέχουν υγρό περιβάλλον, απορροφούν το εξίδρωμα και λειτουργούν ως φραγμός στη είσοδο μικροβίων. Τοπικά επιθέματα με υπέρτονα διαλύματα υποβοηθούν την επούλωση, ενώ κάποιοι προτείνουν και την τοπική επάλειψη με μέλι, χωρίς όμως να τυγχάνει καθολικής αναγνώρισης. Η εφαρμογή ειδικού γύψου ολικής επαφής (Total Contact Casting), αποτελεί τη καλύτερη θεραπεία στην αντιμετώπιση των διαβητικών ελκών. Ο γύψος αυτός είναι μια ειδικά κατασκευασμένη και προσαρμοσμένη στο πόδι εφαρμογή που πρακτικά μεταφέρει τα φορτία κατά τη βάδιση από το πέλμα σε ολόκληρο το πόδι κάτω από το γόνατο. Εναλλακτικά, υπάρχουν περιπατητικές μπότες με αέρα, με περιορισμένη όμως διαθεσιμότητα στη αγορά. Η αποφόρτιση του πέλματος οδηγεί στη γρήγορη επούλωση του έλκους. Απόλυτη αντένδειξη της εφαρμογής είναι υπάρχουσα ενεργή φλεγμονή, ενώ σχετικές αντενδείξεις είναι η μειωμένη οριακά αιμάτωση του ποδιού και η αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς. Η ενεργητική συμμετοχή του ασθενούς στη θεραπεία είναι πολύ σημαντική, καθώς θα πρέπει να ακολουθεί το θεραπευτικό πρωτόκολλο που του έχει δοθεί με απόλυτη ακρίβεια για την επιτυχή έκβαση της προσπάθειας επούλωσης της βλάβης και την αποφυγή περαιτέρω επιπλοκών. Η επούλωση ενός τέτοιου μη επιμολυνθέντος έλκους επιτυγχάνεται σε χρονικό διάστημα ολίγων εβδομάδων, αλλά μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και 4 μήνες.
Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται και η έγχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP), με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Η αυξημένη επουλωτική ικανότητα των αιμοπεταλίων πιθανόν να υποβοηθούν την διαδικασία της θεραπείας, όμως απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να οριστικοποιηθεί η θεραπευτική αξία του PRP στη συγκεκριμένη παθολογία.
Τα εκτεταμένα άτονα έλκη με ενεργό φλεγμονή (Στάδιο 3) απαιτούν εξειδικευμένη χειρουργική προσέγγιση. Στις περιπτώσεις με απόφραξη μεγάλου αγγείου στο Κάτω Άκρο (μηρός, ή κνήμη), η αποκατάσταση της αρτηριακής παροχής, αν αυτό είναι εφικτό, πρέπει να επιχειρείται. Σε τοπικό επίπεδο απαιτούνται επαναλαμβανόμενοι χειρουργικοί καθαρισμοί, με ταυτόχρονη λήψη κατάλληλων αντιβιοτικών βάσει καλλιεργειών και αντιβιογράμματος. Στην ύπαρξη απλών μικροβίων αρκεί η λήψη αντιβιοτικών από το στόμα, αλλά σε βαρείες φλεγμονές από ανθεκτικά μικρόβια απαιτείται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία για την ενδοφλέβια χορήγηση των αντιβιοτικών, σε συνεργασία με τους ειδικούς λοιμωξιολόγους. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η χρήση υπερβαρικού οξυγόνου είναι πιθανόν να υποστηρίξει τη καταπολέμηση της φλεγμονής και να μειώσει τον χρόνο της νοσηρότητας. Μόλις η φλεγμονή υποχωρήσει, κλινικά και εργαστηριακά, εφαρμόζεται ο γύψος ολικής επαφής και η επούλωση έχει μεγάλες πιθανότητες να ολοκληρωθεί σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα. Θα πρέπει να τονιστεί, ότι η κλινική εκτίμηση είναι η πλέον σημαντική καθώς οι εργαστηριακοί δείκτες συχνά καθυστερούν να υποχωρήσουν. Εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν είναι δυνατόν να επιχειρηθεί σύγκλειση του τραύματος με χρήση τοπικών, ή αγγειούμενων μισχωτών κρημνών επιταχύνοντας σημαντικά το χρόνο επούλωσης. Οι ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί έχουν περιορισμένη ένδειξη λόγω της κακής ποιότητας των περιφερικών αγγείων στο διαβητικό πόδι. Η επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα προτείνεται στις περιπτώσεις με βράχυνση αυτού, καθώς μειώνει τις πιέσεις που ασκούνται στη πτέρνα, στη ποδική καμάρα και στο πόδι γενικότερα από την παραμόρφωση, με αποτέλεσμα τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης των άτονων ελκών. Παρόμοιας φιλοσοφίας είναι και διάφορες οστικές επεμβάσεις (οστεοτομίες, αφαιρετικές αρθροπλαστικές κ.λ.π.), που έχουν σαν στόχο την αποφόρτιση του δέρματος και την αποφυγή των επακόλουθων νεκρώσεων. Σημαντικός παράγοντας στη Χειρουργική θεραπεία του διαβητικού ποδιού είναι η κατά το δυνατόν ατραυματική τεχνική και ο σεβασμός των εναπομεινάντων υγιών ιστών, ώστε να περιοριστούν οι απώλειες. Η Μικροχειρουργική και οι τεχνικές της, με τη χρήση της διεγχειρητικής μεγέθυνσης και των ειδικών εργαλείων, προσφέρει στον θεράποντα Χειρουργό μια ιδιαίτερη σημαντική βοήθεια.
Η εμφάνιση νέκρωσης σε δάκτυλα ή σε μεγαλύτερο τμήμα του ποδιού, είναι μη αναστρέψιμη κατάσταση και η θεραπεία αποσκοπεί στη γρήγορη απομάκρυνση των νεκρωμένων ιστών για την αποφυγή της επέκτασης της φλεγμονής σε ολόκληρο το πόδι και την εμφάνιση γάγγραινας που θα θέσει σε κίνδυνο ολόκληρο το κάτω άκρο, ή ακόμα και τη ζωή του ασθενούς από την επαπειλούμενη σηψαιμία. Το επίπεδο ακρωτηριασμού εξαρτάται από το χρόνο της ισχαιμίας και της φλεγμονής. Συνήθως αφορά ένα ή περισσότερα δάκτυλα και η έγκαιρη αφαίρεση αυτών σε συνδυασμό με τη γενικότερη θεραπεία περιορίζουν την απώλεια στο βαθμό που δεν διαταράσσεται η βάδιση και η λειτουργία του ποδιού. Κεντρικότερη απώλεια οφείλεται συνήθως σε απόφραξη των αγγείων του ποδιού στο επίπεδο της κνήμης με επακόλουθο τη γάγγραινα και θα απαιτήσει, πιθανόν, ακρωτηριασμό στο επίπεδο της ποδοκνημικής άρθρωσης (Syme amputation) που είναι ο συχνότερος, αλλά σπανιότερα στο επίπεδο κάτωθεν του γόνατος (below knee amputation). Θα πρέπει να τονιστεί, όμως, ότι η απώλεια του δέρματος ακόμα και ολόκληρου του πέλματος και της πτέρνας, χωρίς διάχυτη οστική συμμετοχή και οστεομυελίτιδα, δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη ακρωτηριασμού, καθώς υπάρχουν διάφορες τεχνικές που είναι σε θέση να καλύψουν τα δερματικά ελλείματα και να διασώσουν το πόδι. Η τεχνική του ακρωτηριασμού, όταν επιλεγεί λόγω αδυναμίας άλλης θεραπείας, είναι μια απαιτητική διαδικασία, καθώς εκτός από τη αισθητική πλευρά, το κολόβωμα πρέπει να είναι ανώδυνο και κατάλληλα διαμορφωμένο, ώστε να δεχθεί την ανάλογη τεχνητή πρόθεση. Οι τεχνητές προθέσεις στα κάτω άκρα, σήμερα είναι πολύ εξελιγμένες και προσφέρουν τη δυνατότητα στον ασθενή, σχεδόν, μιας φυσιολογικής ζωής.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
- Το διαβητικό πόδι με τα άτονα έλκη, τη φλεγμονή και τη νέκρωση των δακτύλων ή μεγαλύτερου τμήματος του ποδιού, είναι η πιο συχνή επιπλοκή στους χρόνιους διαβητικούς ασθενείς.
- Ο έλεγχος της υποκείμενης νόσου πρέπει να είναι το πρώτο μέλημα.
- Η πρόληψη της εμφάνισης των επιπλοκών είναι προτιμότερη από την αντιμετώπιση τους. Σχολαστική καθαριότητα των ποδιών, περιποίηση των νυχιών και αποφόρτιση των περιοχών που ασκούν πίεση στο δέρμα του πέλματος, της πτέρνας και των δακτύλων, με ειδικούς νάρθηκες και πέλματα είναι απαραίτητες ενέργειες σε κάθε διαβητικό πόδι.
- Η εμφάνιση άτονων ελκών απαιτεί άμεση συντηρητική ή χειρουργικά αντιμετώπιση. Η εφαρμογή του ειδικού γύψου ολικής επαφής (Total Contact Casting), αποτελεί μια αξιόπιστη θεραπεία στα πρώιμα στάδια της παθολογίας, ενώ η χρήση τοπικών ή μισχωτών δερματικών κρημνών είναι σε θέση να επιταχύνει τη διαδικασία επούλωσης. Η χρήση των Μικροχειρουργικών τεχνικών αυξάνει τις χειρουργικές επιλογές.
- Η ύπαρξη φλεγμονής περιπλέκει τη θεραπεία, που όμως παραμένει αντιμετωπίσιμη. Επιθετικοί χειρουργικοί καθαρισμοί και πιθανόν οστικές επεμβάσεις είναι η δέουσα θεραπευτική προσέγγιση. Η παράλληλη λήψη της κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής είναι απαραίτητη.
- Στις περιπτώσεις εγκατεστημένης νέκρωσης και στη αποτυχία της θεραπευτικής αγωγής ο έγκαιρος ακρωτηριασμός είναι η ενδεδειγμένη λύση, καθώς οι σύγχρονες προθέσεις προσφέρουν μια πολύ καλή ποιότητα ζωής στον πάσχοντα.
ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν. ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
