Παναγιώτης Γιαννακόπουλος

Άσηπτη Νέκρωση Μηριαίας Κεφαλής

Άσηπτη Νέκρωση Μηριαίας Κεφαλής

ΝΕΚΡΩΣΗ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΚΕΦΑΛΗΣ

(AVASCULAR FEMORAL HEAD NECROSIS)

Η νέκρωση της μηριαίας κεφαλής, αποτελεί ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στην Ορθοπαιδική, καθώς οδηγεί στην καθίζηση της κεφαλής και στη καταστροφή της άρθρωσης του ισχίου με τελικό αποτέλεσμα τα έντονα λειτουργικά ενοχλήματα του ασθενούς (πόνος, δυσκαμψία, κ.λ.π.). Προσβάλλει κυρίως τους άνδρες ηλικίας 35-50 ετών και σε ποσοστό που φθάνει και το 80%, είναι δυνατόν να εμφανιστεί αμφοτερόπλευρα. Η νόσος ξεκινά με διαταραχή της αιματώσεως της μηριαίας κεφαλής και τη νέκρωσή της. Η νέκρωση μειώνει την αντοχή των οστικών δοκίδων και  εμφανίζονται κατάγματα στην κεφαλή, αλλάζοντας την σφαιρικότητα της. Σταδιακά η κεφαλή επαναγγειώνεται σε χρονικό διάστημα που είναι δυνατόν να διαρκέσει μέχρι και δύο χρόνια, αλλά έχει χάσει πλέον την αρμονική της σχέση με την κοτύλη σε βαθμό μη αναστρέψιμο.

Η αιτιολογία εμφάνισης της νόσου δεν είναι γνωστή. Οι προδιαθεσικοί, όμως, παράγοντες που οδηγούν στη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής είναι:

  • Αλκοολισμός
  • Χρήση κορτικοειδών/ανοσοκατασταλτικών
  • Ακτινοβολία
  • Αιματολογικά νοσήματα (λευχαιμία, λέμφωμα κ.λ.π.)
  • Τραύμα
  • Νόσος Caisson’s / Caucher’s
  • Συστηματικά νοσήματα (Ερυθηματώδης λύκος)
  • Δρεπανοκυτταρική αναιμία
  • Ιδιοπαθής

Έχουν αναφερθεί διάφορες θεωρίες που αιτιολογούν την εμφάνιση και την εξέλιξη της νόσου. Η θεωρία του “εμφράκτου” (Infraction theory), αποδίδει την νόσο σε οξεία διακοπή της ροής του αίματος στα πλάγια παλίνδρομα αγγεία της μηριαίας κεφαλής. Κατά την θεωρία της λιπώδους εμβολής (Fat Embolism theory) συμβαίνει μικροεμβολή των αγγείων που αρδεύουν την μηριαία κεφαλή με λιπώδη έμβολα που δρουν είτε μηχανικά είτε χημικά. Κατά την εξελισσόμενη ισχαιμική θεωρία (Progressive Ischemia Theory) καθίσταται προοδευτικά απόφραξη των αγγείων της κεφαλής. Ανάλογα με το βαθμό καταστροφής της μηριαίας κεφαλής, η νόσος χωρίζεται σε 7 στάδια (κατά Steinberg). Στα τέσσερα πρώτα στάδια, η κεφαλή διατηρεί την ανατομική της εικόνα, ενώ στα υπόλοιπα έχει υποστεί μη αναστρέψιμες βλάβες.

  • Στάδιο Ι: Φυσιολογική ακτινογραφία και Μαγνητική Τομογραφία
  • Στάδιο II: Φυσιολογική ακτινογραφία και θετική Μαγνητική Τομογραφία και Σπινθηρογράφημα Οστών
  • Στάδιο III: Εμφάνιση σκλήρυνσης αρθρικών επιφανειών και κυστικών αλλοιώσεων στη κεφαλή του μηριαίου
  • Στάδιο IV: Εμφάνιση υποχόνδρινων καταγμάτων στη κεφαλή (cresent sign)
  • Στάδιο V: Kαθίζηση της κεφαλής χωρίς στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος
  • Στάδιο VI: Kαθίζηση της κεφαλής με στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος
  • Στάδιο VII: Εμφάνιση εκτεταμένης οστεοαρθρίτιδας και καταστροφή της αρθρώσεως του ισχίου

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος κυρίωςστη βάδιση και λιγότερο στην ηρεμία. Άλλες φορές ο πόνος είναι δυνατόν να απουσιάζει και το πρώτο σύμπτωμα που εμφανίζεται να είναι η δυσκαμψία του πάσχοντος ισχίου που προοδευτικά επιδεινώνεται. Η διάγνωση της νόσου στα πρώιμα στάδια δεν είναι πάντα εύκολη. Γενικά, εάν υπάρχει πόνος στο ισχίο που επιμένει, θα πρέπει να εξετάζεται με προσοχή η πιθανότητα της νέκρωσης. Οι ακτινολογικές αλλοιώσεις θα εμφανισθούν σε προχωρημένα στάδια. Το σπινθηρογράφημα των οστών καίτοι βοηθά στη διάγνωση δεν χρησιμοποιείται σήμερα και μόνο η μαγνητική τομογραφία (MRI) επιτρέπει την πρώιμη διάγνωση της νόσου. H διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει κυρίως τη παροδική οστεοπόρωση (transient osteoporosis), που έχει παρεμφερή κλινική εικόνα με πόνο στο ισχίο κατά τη βάδιση και κατά τη διάρκεια της ηρεμίας. Η εικόνα όμως της μαγνητικής τομογραφίας είναι διαφορετική στις δύο περιπτώσεις, και η προσεκτική μελέτη αυτής διαχωρίζει τις παθολογίες.

Η εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα έχει άλλη αιτιολογία, καθώς είναι αποτέλεσμα φθοράς, έχει ιδιαίτερη ακτινολογική εικόνα και δύσκολα συγχέεται με τη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η γρήγορη επαναγγείωση της κεφαλής προτού χάσει τη σφαιρικότητα της. Και αυτό επιτυγχάνεται μόνο χειρουργικά. Η χρήση διφωσφωνικών που έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν δεν έχει αποδείξει τη χρησιμότητά τους στην αποφυγή της καθίζησης της κεφαλής. Πρόσφατα, έχει προταθεί και η ενδοαρθρική έκχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP), χωρίς όμως ακόμα να τυγχάνει καθολικής αναγνώρισης.

Οι επεμβάσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι:

1. Tρυπανισμοί (core decompression)

2. Στροφικές Οστεοτομίες

3. Μηχανική υποστήριξη με  Tantalum

4. Αφαίρεση του νεκρωμένου οστού και πλήρωση με μόσχευμα με ειδικές τεχνικές (Mont trapdoor, Merle D’ Aubigne lightbulb technique).

5. Αγγειούμενο μόσχευμα περόνης

6. Ολική Αρθροπλαστική ισχίου, ή αρθροπλαστικές επιφανείας

7. Αρθρόδεση ισχίου

Το αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης είναι η μέθοδος εκλογής για πολλούς χειρουργούς, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου. Ο στόχος της θεραπείας είναι η διατήρηση της μηριαίας κεφαλής. Αυτό επιτυγχάνεται με την αφαίρεση του νεκρού οστού, τη πλήρωση του δημιουργηθέντος κενού με ελεύθερα οστικά μοσχεύματα και τη στήριξη της αρθρικής επιφάνειας της μηριαίας κεφαλής με αγγειούμενο μόσχευμα της περόνης. O όρος αγγειούμενο μόσχευμα σημαίνει ότι αναστομώνονται τα αγγεία του (αρτηρία και φλέβα) με μικροχειρουργική τεχνική, έτσι ώστε το τμήμα της περόνης που τοποθετείται στον αυχένα του μηριαίου να έχει τη δική του αυτόνομη αιμάτωση. Το αγγειούμενο μόσχευμα προσφέρει γρηγορότερη ενσωμάτωση με την κεφαλή, επιταχύνει την επαναγγείωση της και έτσι αποφεύγεται η καθίζηση της. Η μέθοδος εφαρμόζεται απο τη δεκαετία του 80΄, και αποτελεί σε πολλά κέντρα αναφοράς σε Αμερική και Ευρώπη την καλύτερη λύση για τη θεραπεία της άσπτης νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής. Σύμφωνα με τις διεθνείς αναφορές (Urmaniak, Sotereanos κ.λ.π.), το ποσοστό της ομαλούς εκβάσεως της επαναγγειώσεως προσεγγίζει ή και υπερβαίνει το 90% ειδικά σε πρώιμα στάδια της νόσου. Ακόμα και σε προχωρημένα στάδια της νόσου (στάδια III και IV) αναφέρονται καλά αποτελέσματα και επιβίωση της αρθρώσεως του ισχίου σε ποσοστό μεγαλύτερο του 70%. Μετεγχειρητικά, ακολουθείται πρόγραμμα αποκατάστασης, διάρκειας 6 μηνών, κατά το οποίο απαιτείται μερική αποφόρτιση της άρθρωσης, με χρήση βακτηριών μασχάλης (πατερίτσες). Το νεαρό της ηλικίας των ασθενών είναι καθοριστικό για την επιλογή της μεθόδου, και η επανένταξη τους στο κοινωνικό σύνολο χωρίς τεχνική πρόθεση (ολική αρθροπλαστική) κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική. Καίτοι η θεραπεία με αγγειούμενο μέσχευμα περόνης είναι σύνθετη επέμβαση, οι ασθενείς  έχουν μικρή επιβάρυνση, και ο χρόνος παραμονής τους στο νοσοκομείο είναι μικρός (2-3 μέρες). Ο χαμηλός βαθμός επιπλοκών και η υψηλή πιθανότητα διασώσεως της αρθρώσεως του ισχίου καθιστά τη μέθοδο θεραπεία εκλογής στην αντιμετώπιση της νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής σε πρώιμα στάδια και νεαρά άτομα. Το μόνο μειονέκτημα της μεθόδου είναι η απαίτηση της γνώσης της μικροχειρουργικής τεχνικής, γεγονός που δεν τη καθιστά προσιτή σε κάθε ορθοπαιδικό χειρουργό.

Σε προχωρημένα στάδια της νέκρωσης με εγκατεστημένη στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος και εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην άρθρωση, η αντικατάσταση του ισχίου με ολική αρθροπλαστική είναι η μόνη ενδεδειγμένη λύση. Η ίδια ένδειξη ισχύει και σε ασθενείς > 50-55 ετών, καθώς η ολική αρθροπλαστική του ισχίου είναι εξαιρετική επέμβαση και μόνο η εφαρμογή της σε νέα άτομα με αυξημένη δραστηριότητα είναι δυνατόν να απαιτήσει πρόωρη αναθεώρηση. Οι υπόλοιπες μέθοδοι αντιμετωπίσεως της νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής, δεν προκύπτει από τη βιβλιογραφία ότι έχουν τα ανάλογα αποτελέσματα.

 

 

ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ν ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

 

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest