Παναγιώτης Ν. Γιαννακόπουλος, Ορθοπαιδικός, Χειρουργός Άνω Άκρου

Facebook Twitter YouTube

  • Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
    Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
  • ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
    ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
  • ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
    ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
  • ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ -  ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
    ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ - ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
  • ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
    ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
  • ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
    ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

Κεντρική κατηγορία Άνω Άκρα

Ο  Παναγιώτης Γιαννακόπουλος  προσκεκλημένος  ομιλητής  στο  Πανευρωπαικό  Συνέδριο  Μικροχειρουργικής  στην Βαρκελώνη  στις 3-5 Απριλίου  2014,  όπου  ανέλυσε  την  εμπειρία  του  από  την  αντιμετώπιση  εκατοντάδων  τραυματιών  από  το  Λιβυκό  Μέτωπο.  Ο  τίτλος  της  ομιλίας  ήταν:

                            

SECONDARY  LIMBS  RECONSTRUCTION  IN  MILITARY  INJURIES  FROM  THE  LIBIAN  FRONT
   

I  would  like  to  thank  the  organized  committee  of  the  congress,  first,  for  the  honorary invitation,  to give  this  lecture  here  to  Barcelona.

The  war  injuries  are  not  common.
The  management  includes  the 
Ξ    EMERGENCY  CARE,  the
Ξ    PRIMARY  TREATMENT,  the
Ξ    RECONSTUCTION,  the
Ξ    REHABILITATION, and, it  is  very  important,  the
Ξ    PSYCHIATRIC  SUPPORT

The  emergency  care  required the
Ξ    BLOOD  LOSS  CONTROL,  the
Ξ    SURGICAL  DEBRIDEMENT,  and  the
Ξ    INFECTION  CONTROL

The  TOURNIQUET  USE  is  one  of  most  promising  lifesaving  military  achievements,  which  can  lead  to  the  dramatic  decrease  in  mortality  rates  of  injured  service  members.

The  WAR  INJURIES  SURVIVAL  RATE  depends  from  the  historic  period.  In  the WORLD  WAR  II  was  70.7%.
Forty – Fifty  years  later  in  the  IRAQ and  AFGANISTAN  WAR  improved  to  87.7% up to 92%,  as  M. BOSSE  reported  in  2012. 

The  WAR  LIMBS  INJURIES are  HIGH  ENERGY  TRAUMA
They  have: 
Ξ    EXTENSIVE  SOFT  TISSUE  LOSS
Ξ    OSSEOUS  DESTRUCTION
Ξ    VASCULAR  AND  NEURAL  DAMAGE,  and
Ξ    SERIUS  INFECTION
All  these  lead  to  HIGH  AMPUTATION  RATE

The  AIM  OF  TREATMENT  includes  the 
Ξ    PREVENTing  THE  WOUND  INFECTION  AND  GANGRENE
Ξ    REDUCing  THE  AMBUTATION  RATE,  and
Ξ    INCREAsing  THE  FUNCTIONAL  OUTCOME

The  role  of  the  orthopaedic  surgeon  is  to  manage  the
Ξ    INFECTION
Ξ    BONE  FRACTURE AND  BONE  LOSS
Ξ    NERVE  LACERATION  AND  NERVE  LOSS
Ξ    COMPLEX  INJURIES,  and  the
Ξ    POST-TRAUMATIC  ARTHRITIS

THE  ROLE  OF  MICROSURGERY  IS  VERY  IMPORTANT  FOR  THE  TREATMENT  OF  THOSE  COMPLEX  INJURIES

Between  2011  and 2013, in  the  Athens  Medical  Group,  the  major private group  in  Greece,  with  6  hospitals  in  Athens  and  Salonika,  more  than  3500  injured  people  from  the  Libian  front,  were  treated with  several  problems.

From  these,  more  than  600  patients  with  injuries  in  the  limbs  were  treated  by  our  department,  the  Hand,  Upper  Extremity  and  Microsurgery  Unit,  of  the  Athens  Medical  Center.

From  them,  581  were  MALE,  with  AVERAGE  AGE  28  Y.O.  (RANGE  4-70),
And  24  were  FEMALE  with  AVERAGE  AGE  30  Y.O.  (RANGE  5-65).

There  were  TWO  GROUP  OF  PATIENTS
 In  the  first  group the  EMERGENCY CARE  was  performed  in  LIBYA,  and  the  PRIMARY  TREATMENT  and     RECONSTRUCTION surgery  in GREECE.
 
 In  the  second  group  EMERGENCY  CARE was  performed  in  LIBYA, the  PRIMARY  TREATMENT  in  TUNISIA,       EGYPT, and  TURKEY  and  the  secondary  RECONSTRUCTION  in  GREECE.

THE  EMERGENCY  CARE  AND  THE  PRIMARY  TREATMENT  IN  THE  MOST  OF  THE  CASES  WERE  EVALUATED  FROM  ACCETABLE  TO  EXCELLENT!!!
ONLY  IN  A  FEW  CASES  had  FAIR  OR  POOR  OUTCOME.

THE  MAIN  PROBLEM  OF  THE  TREATMENT  was  that  THE  MAJORITY  OF  THE  PATIENTS  WAS  LOST  FOR  FOLLOW-UP!!!
ONLY  IN  A  FEW   CASES  IS  KNOWN  THE  FINAL  RESULT! 
 
The  cases  that  we  operated  in  our  department  were  as  showed  on  the  slide:
Ξ    NERVE  INJURIES    92
Ξ    HAND   INJURIES     86
Ξ    ELBOW  INJURIES   38    
Ξ    FRACTURES             85
Ξ    BONE  LOSS             34
Ξ    PLEXUS  INJURIES  11
Ξ    INFECTION               96
Ξ    FOREIGN  BODIES  78,  and
Ξ    OTHERS               85

The  TREATMENT  ALGORITHM  was the  EVALUATION  OF  THE  MAIN  PROBLEM,  first.
The  INFECTION  MANAGEMENT,  and  IF  POSSIBLE
The  ONE  STAGE  PROCEDURE  was  followed. 
Finally  the  EARLY  REHABILITATION  was  very  important  for  the  best  outcome.
 
The  infection  was  one  of  the  major  problem  that  we  had.  It  is  known  that:
Ξ    SURGICAL  WOUND  MANAGEMENT  MUST  BE  IN  A  6-8  HOURS  PERIOD  AFTER  INJURY
Ξ    DELAYED  WOUND  TREATMENT  INCREASED  DRAMATICALLY  THE  POSSIBILITY  OF  INFECTION

FROM  THE multiple trauma war victims which  were transferred to Athens Medical Center from Libya, for further care,  many of the wounds were found to be infected.

The cultures obtained revealed multi-resistant bacteria including Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter  baumanni  and  Enterobacter  cloacae.

25% of  the  victims  were  found  to  have  multi-resistant bacterial wound infections. (see attached cultures). All the  patients  were  previously  hospitalized  in  Libya.

The patients were placed on broad spectrum antibiotics  including  tygecycline,  meropenem, colistin  and  trimethoprim / sulfamethaxazole. 

Despite multi-drug resistance the patients did clinically well  with  mechanical,  surgical  debridement  of  the  wounds.

The  patients  were  placed  on  contact  isolation within  the  hospital  and  no  cross-infection  was  observed  in  patients  of  Greek  origin.  


The  nerves  injuries  was  the  main  problem  in  our  target  group. So,  we  had  all  the  possibilities   with  nerve  injuries,  as
Ξ    NEUROPRAXIA
Ξ    AXONOTMESIS
Ξ    PARTIAL  NERVE  LACERATION
Ξ    COMPLETE  NERVE  LACERATION,  and 
Ξ    NERVE  LOSS


WE  PERFORMED  EXPLORATION  IN  ALL  CASES  WITH  NERVE  PARALYSIS  AFTER  A  GUN  SHOT  INJURY

50%  OF  THEM  PRESENTED  NERVE  INJURY

DUE  TO  THE  SIGNIFICANT  SCAR  TISSUE  FORMATION  AROUND  THE  NERVE  TO  THE  MAJORITY  OF  THE  OTHERS  CASES  NEUROLYSIS  WAS  PERFORMED

 The  treatment  options  were
Ξ    NEYROLYSIS
Ξ    DIRECT  REPAIR,  that  it  was  rare,
Ξ    NERVE  GRAFTS
Ξ    NEUROMA  TREATMENT,  and
Ξ    TENDON  TRANFERS

THE  USE  OF  NERVE  AUTOGRAFTS  (SURAL  NERVE),  WAS  USED  IN  THE  MAJORITY  OF  THE  CASES.

NEUROTUBES  was  used  ONLY  IN  A  FEW  CASES  OF  DIGITAL  NERVES  WITH  SMALL  GAP

IN  the  CASES  WITH  NERVE  LOSS  BELOW  THE  KNEE,  THE  USE  OF  THE  CONTRALATERAL  SURAL  NERVE  AS  GRAFT  WAS  A  TYPICAL  PROCEDURE,  IN  ORDER  TO  PROTECT  THE  LIMITED  SENSIBILITY  OF  THE  IPSIRATERAL  SURAL  NERVE

This is case of a 28 Y.O. MALE, with SCIATIC  NERVE palsy. The  exploration  shows  a  partial  tear  of  the  nerve  and  neuroma –in –continuity. Under  microscope  magnification  we  performed interior  neurolysis and  scar  tissue  removal  and  the  gap  was  bridged  with  grafts  from  the  sural  nerve.

Another  similar  case  of  injured  sciatic  nerve,  which  treated  by  the  same  way.

In  this  case  we  can  see  a  complete  sciatic  nerve  laceration,  with  a  big  gap.  Nerve  grafting  was  also used  for  the  treatment.

Here,  we  present  a  case of  a  fixation  of  the  radial  nerve,  in  a  young  man, 19  years  old,  during  a  humerus  external  fixation.
After  the  nerve  debridement,  there  was  a  gap  of  5 cm,  which  bridged by  nerve  grafts.

A  ulnar  nerve  laceration, before  and  after  the  treatment, and
A  median  nerve.

The  injuries  of  the  hand  were  very  often,  and  digital  nerve  repair  was  performed  in  many  cases.

We  can  see  that  all  these  injuries  does  not  allow  the  end to  end  repair  as  there  is  a  significant  nerve  loss.


A  peroneal  nerve  is  showed,  here,  with  intraneural  trauma  from  a  foreign  body (θραύσμα  εκρηκτικού  μηχανισμού).  All  these  injuries  were  significant  painful  without  a  serious  open  wound  trauma.

IN  CASES  WITH  INTENSIVE  SCAR  TISSUE  FORMATION  AROUND  THE  NERVE,  THE  VEIN  WRAPPING  TECNIQUE  WAS  USED  TO  IMPROOVE  THE  NERVE  GLIDDING,  as you  can  see on  the  pictures.

This  is  a  case  with  the  use  of  neurotubes  for  digital  nerve  reconstruction.

In  this  case  which  was  operated  elsewhere  with  neurotubes  for  high  median and  ulnar nerve  laceration, the  result  was  poor  two  years  post-operatively.  The  neurotubes use  for  major  nerve  reconstruction  are  not  effective.

We  had  Brachial  plexus  injuries,  in  11  cases.  We  performed  neurolysis  in  3  cases,  repair  with  grafts  in  4,  nerve  transfer  in  3  and  tendon  transfer  in  1.

In  this  case  the  plexus  was  intact,  but  with  significant  scar  tissue  formation  around  the  roots,  and  we  perform  neyrolysis.

Another  case  with  rupture  of   the  C7  root,  which  treated  with  nerve  grafts.

19  years  old  man,  with  total  plexus  injury.  We  performed  nerve transfer:  Accecory  to  suprascapular,  and  inter…. to  musclucutaneous  nerve. The  result  is  unknown.


TENDON  TRANSFERS  WERE  PERFORMED  IN  CASES  WITH  EXTENSIVE  NERVE  LOSS  NEAR  TO  NEURO-MUSCULAR  JUNCTION,  or  in  cases  with  poor  results  after  the  primary  treatment.

Such  case  was  this  man  with POSTERIOR TIBIALIS  TRANSFER for  PERONEAL  NERVE  PALSY,
Or  this  LATISSIMUS  DORSI  TRANSFER, for a BRACHIAL  PLEXUS  PALSY.  Fachial  latta  graft  was  used  to  improve  the  tendon  fixation.
    
The  neuroma  treatment  was  an  another  significant  group of  our  practice  for  these  injured patients. The neuromas  were  NEUROMA - IN – CONTINUITY  or  AMPUTATION  STUMP  NEUROMA
In  the  left  side  you  can  see  a  stump  neuroma  of  a  sural  nerve.

The  NEUROMAs - IN – CONTINUITY were  treated by
Ξ    EXCISION
Ξ    INTERNAL NEUROLYSIS
Ξ    NERVE  GRAFTS,  or
Ξ    VEIN  graft  WRAPPING

Left,  is  a  ulnar  nerve  with  neuroma-in-continuity.

 THE  AMPUTATION  STUMP NEUROMAS  were  treated  by:
Ξ    RESECTION
Ξ    LIGATION
Ξ    COAGULATION,  and
Ξ    MUSCLE  OR  BONE  IMPLANTATION
 
The  HAND  COMPLEX  INJURY  were  the  second  cause  of  our  patents.
 The  management  included  the
Ξ    DEBRIDEMENT, the
Ξ    SKIN  COVER,  the
Ξ    BONE  RECONSTRUCTION  and  the
Ξ    TENDON  AND  NERVE  RECONSTRUCTION

You  can  see  a  case  here  with  an  young  man  with  a  very  complex  hand  injury.  After  the  debridement  we  performed  a  groin  flap  to  cover  the  skin  defect. Unfortunately  there  is  no  follow-up  of  this  patient.

Another  case  with  a  very  serious  hand  complex  injury,  with  finger  and  trans- metacarpal  extensive  loss.  After  the  debridement  we  performed  a  groin  flap,  as  the  palm  injury  did  not  allowed  a  pedicle  from  the  antibrachial  flap (chinece  for  example).
This  is  the  primary  result,  and  we  are  prepared  to  do  bone  reconstruction  in  near  future. 

This  a  case  of  a  young  15  years  old  man  with  a  serious  burn  of  his  hand  which  has  as  result  significant  contracture  of  the  fingers,  especially  of  the  thumb,  with  minimal  motion.  We  performed  a  posterior  interoseous  flap,  after  the  1st  web  release  to  increase  the  thumb  function.  The  result  looks  acceptable.

This  is  another  case  of  a  45  years  old  man  with  a  complex  injury  of  his  right  index  finger. After  the  primary  treatment  elsewhere  the  functional  outcome  was  poor.  We  performed  R-amputation,  as  we  think  that  it  was  the  best  choice  for  this  patient.

For  the  covering  of  the  skin  defects  we performed PEDICLE  FLAPS  or  FREE  VASCULARIZED  FLAPS
 
DUE  TO  LIMITED  SURGICAL TIME  AND  TO  THE  GREAT  MASS  OF    PATIENT  PEDICLE  FLAPS  WERE  OUR  FIRST  OPTION!

So,  in  our  patients  we  used,  the
Ξ    GROIN  FLAP,  the
Ξ    POSTERIOR  INTEROSSEOUS  FLAP,  the
Ξ    FREE  GRACILIS  FLAP,  the
Ξ    SOLEUS  FLAP  and  in  a  few  cases  the
Ξ    CROSS  FINGER   or  the  KITE  FLAP
     
On  the  left  picture you  can  see  a  Kite  flap  for  covering  of  a  skin  defect  of  the  thumb.

The  open  tibia  fractures  were  common  in  our  patients.  We  usually  performed  muscle flap  transfer,  as  they  offers  a  better  vascularization  tissue,  ideal  for  bone  cover  and  union.  In  this  case  we  used  a  soleous  flap  for  an  open  tibia  fracture.

The  bone  reconstruction  was  limited  in  compare  with  the  other  tissue  injuries,  as  the  general  orthopaedic  surgeons  treated  the  majority of  the  cases.
We  treated  bone  injuries cases  which  included  simple FRACTURES  in  a  few  cases,  and  NON  UNION  or  BONE  LOSS  in  the  majority  of  the  cases.
Most  of  these  patients  were  infected (more  than  40%)

We  used  INTERNAL OR  EXTERNAL  FIXATION  for  bone  stabilization,  and  for  the  cases  that  they  was  needed  bone  graft,  we  used
Ξ    ILIAC  BONE  GRAFT
Ξ    FREE  VASCULARIZED  FIBULA  GRAFT, or
Ξ    METATARSAL  GRAFT

BONE  ALLOGRAFT  rarely  used,  as  we  believe   is   not  effective  for  these  infected  complex  injuries.

On  the  other  hand, THE  USE  OF  AUTOGRAFTS,  ESPECIALLY  THE  ILIAC  BONE  GRAFT,  WAS  EXTREMILY  MORE  EFFECTIVE,  CAUSE  THE  HIGH  ENERGY  TRAUMA  HAD  A  HIGH  INCIDENCE  OF  NON  UNION

 This  is  the  case  of  a  40  years  old  man,  with  injury  of  his  hand  and  bone  loss  of  his  2nd  and  3rd  metacarpal.   We  performed metatarsal  transfer  to  reconstruct  the  defect  of  the  2nd  metacarpal,  and  iliac  bone  graft  for  the  rest  of  defects. As  we  had  follow- up  for  these  patient  there  was  union  in  all  the  sites.

Another  case  with  bone  loss of  the  3rd  metacarpal.  We  used  iliac  bone  graft.  At  the  latest  follow-up  there  is  union  of  the  graft.  The  hand  function  is  acceptable  and  tenolysis may  improve  the  finger  motion.  

THE  FREE  VASCULARIZED  FIBULA  GRAFT  WAS  USED  IN  SEVERAL  CASES  WITH  SERIOUS  INFECTION  AND  GREAT  BONE  LOSS

This  is  the  case  of  an  46  years  old  man  with  a  communicate  high  energy  fracture  of  his  (L)  tibia  which  infected.  After  a  lot  of  previous  operations  we  decided  to  treat  him  with  the  use  of  a  free  fibular  graft.

The  result  10  months  post  operatively  looks  to  be    excellent.

Another  case  of an  44  years  old  man  with  an  infected  non  union  of  his  femur.  We  performed  again  fibular  transfer.  In  this  case  the  graft  was  pedicle,  from  the  ipsillateral  limb. The  result  4  months  post-operatively  looks  to  have  union  of  the  fracture.

This  is  another  interesting  case  of  an  28  years  old  man  with a femoral  head  fracture  with  cut off.
The  MRI  showed  necrosis  of  the  femoral  heaf
We  performed  revision  of  osteosynthesis,  and  we  try  to  increase the  bone  healing  with  the  use  of  a  free  fibular  graft.  The  report  than  we  have  from  Lybia  says   that  there  is  union  of  the  fracture.

This  is  an  interesting case  with  hand  function  loss  due  to  volkman  contracture. We  performed  free  functional  gracilis  transfer  for  finger  flexion.  Unfortunately  the  case  was  lost  for  follow-up.  

The  debate  if  we  must  remove the  FOREIGN  BODIES  was  present.
Our  experience  from  these  patients  the  war  foreign  bodies  does:

Ξ    SERIOUS  INFECTION  AROUND  THE  FOREIGN  BODY
Ξ    PAIN
Ξ    DISCOMFORT

The  PATIENT’S  REQUEST  and  the  possibility  for  FUTURE  MRI  are  reasons  for  bodies  removal,  so  we  did  a  lot  of  them. 

This  is  a  case  with  a  painful  minimal  wound  trauma  of  his  left  tibia.  The  exploration  shows  this  injury  of  the  peroneal  nerve.  He  changed  a  lot  of  hospitals,  as  nobody  believed  him  that  he  have  serious  pain  on  his  leg.

We  try  to  do  primary  rehabilitation  for  the  patients  in  the  cases  that  it  was  possible. The  typical  protocole  was the
Ξ    PRIMARY  MOBILIZATION,  the
Ξ    MUSCLE   STRENGTHENING,  and the
Ξ    RE-EDUCATION


There  were  a lot  of  bad   PROGNOSTIC FACTORS  for  the  treatment  of   those  injured  people.  The
SMOKING  and  DRUGS  use,  the PATIENT’S  COOPERATION, the  COMMUNICATION and a  few  ETHICAL  ISSUES  were  negative  factors  for   the  best  way  of  treatment.


In  conclusion

Ξ    ORTHOPAEDIC  SURGEON  IS  NOT  FAMILIAR  WITH  WAR  INJURIES 

Ξ    THE  MAJORITY  OF  THE  CASES  ARE  COMPLEX  INJURIES  WITH  EXTENSIVE  TISSUE  LOSS

Ξ    GOAL  OF  TREATMENT  IS  TO  ERADICATE  THE  INFECTION  WHICH  USUALLY  IS  VERY  SERIOUS  
 
Ξ    DELAYED  WOUND  CLOSURE  INCREASE  THE  PREVENTION  OF  INFECTION

Ξ    PRIMARY  RECONSTRUCTION  HAVE    BETTER  OUTCOME  RATE

Ξ    THE  TREATMENT  PLAN  MUST  BE  FOCUSING  TO  THE  REPAIR  THE  MAJORITY  OF  THE  INJURIED  TISSUES,  BECAUSE 

Ξ    THE   SECONDARY  RECONSTRUCTION  PROCEDURES  ARE  NOT  ALWAYS  POSSIBLE!!!

Ξ    EXPLORATION  OF  INJURIED  NERVES  MUST  ALWAYS  BE  PERFORMED

Ξ    VASCULARIZED  TISSUE  TRANSFER  ARE  MORE  EFFECTIVE,  DUE  TO  HIGH  INCIDENCE  OF  INFECTION,  and  unfortunately the

Ξ    FOLLOW- UP is  UNCERTAIN,  as  the  majority  of  the  patients  were  lost!!!

ALTHOUGH  THERE  IS  NOT   DEBATE 
PEACE  OR  WAR? 
UNFORTUNATELY  WAR  IS  PRESENT!
THE  PHYSICIAN  MUST  BE  PREPARED  TO  TREAT  ALL  THESE  INJURIED  PEOPLE   BY  THE  BEST  WAY!!!

 

Ομιλιτής στο βήμα του Πανευρωπαικού Συνεδρίου της Μικροχειρουργικής, το 2014

 

BetFair F.BetRoll UK Bookies
Top United Kingdom Bookmakers http://betroll.co.uk/