Γάγγλιο

ΓΑΓΓΛΙΟ

(GANGLION CYST)

Το γάγγλιο ή γαγγλιακή κύστη είναι η πλέον συχνή εμφάνιση «όγκου» στο χέρι. Είναι μια κύστη, ή συνηθέστερα μια πολυκυστική παθολογία, που πληρούται από ένα ζελατινώδες υγρό. Συνήθως δημιουργεί μόνο κοσμητικό πρόβλημα, ενώ σπανιότερα λόγω πίεσης των παρακείμενων ιστών προκαλεί πόνο, ή άλλες σοβαρότερες εκδηλώσεις όπως είναι η αδυναμία και η παράλυση μυών. Σε μια γενικότερη ερμηνεία της παθολογίας θα αναφέρουμε ότι η το γάγγλιο δύναται να εξορμάτε είτε από μια άρθρωση, είτε από ένα τενόντιο έλυτρο. Σπανιότερα συναντάνται ενδο-οστικά, μέσα δηλαδή στην μάζα ενός οστού, κυρίως των οσταρίων του καρπού. Άλλη, λιγότερο συχνή, εντόπιση είναι μέσα στην μάζα ενός νεύρου, τα λεγόμενα ενδονευρικά γάγγλια.

Οι συνηθέστερες θέσεις εμφανίσεως ενός γαγγλίου στο Άνω Άκρο είναι:

1. Στη ραχιαία επιφάνεια του καρπού και εξορμάται συνήθως από την σκαφομηνοειδή άρθρωση, ή το έλυτρο των εκτεινόντων τενόντων

2. Στην παλαμιαία και κερκιδική πλευρά του καρπού, όπου συνήθως εξορμάται από την σκαφο-πολυγωνική άρθρωση, ή τον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού

3. Στη ραχιαία επιφάνεια των τελικών αρθρώσεων των δακτύλων, σε έδαφος οστεοαρθρίτιδας, που ονομάζεται μυξοειδής ή βλεννώδης κύστη (Mucous Cyst)

4. Στη βάση των δακτύλων, όπου συνήθως ξεκινά από το έλυτρο των καμπτήρων τενόντων

5. Στο κάτω άκρο συνηθέστερη είναι η εντόπιση στη ραχιαία και πλάγια επιφάνεια του ποδιού, με εξόρμηση από τους εκτείνοντες τους δακτύλους και τους περονιαίους μύες

6. Σε περιοχές όπου συνυπάρχουν σε στενό κανάλι τένοντες και νεύρα (κερκιδικός σωλήνας, ταρσιαίος σωλήνας, κανάλι Gyon, κλπ), με αποτέλεσμα τη πίεση του νεύρου και τη παράλυση

7. Στη μάζα οστού, κυρίως στα οστάρια του καρπού

8. Εντός της μάζας περιφερικού νεύρου (συχνότερα στο κάτω άκρο)

Η αιτιολογία της παθολογίας δεν είναι γνωστή και σαν καλοήθης όγκος είναι πιθανόν να μην υπάρχει αιτιολογία. Έχουν όμως ενοχοποιηθεί επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί του αρθρικού θυλάκου και των ελύτρων των τενόντων, ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις των ιστών που παράγουν αρθρικό, ή άλλου τύπου υγρό, με αποτέλεσμα την υπέρμετρη παραγωγή του και αναγκαστικά στην ανεύρεση χώρου αποθήκευσής του.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΓΑΓΓΛΙΟΥ

Το κύριο σύμπτωμα του γάγγλιου είναι η εμφάνιση της διόγκωσης. Συνήθως είναι κάτω από το δέρμα και άμεσα ορατή. Στη πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ανώδυνο. Άλλες φορές προκαλεί πόνο μόνο στη πίεση και άλλες φορές μόνιμο από την πίεση των παρακείμενων ιστών. Στη ψηλάφηση δεν συμφύονται με το υπερκείμενο δέρμα, είναι μαλακά στη πίεση και αν έχουν σχέση με άρθρωση δεν είναι κινητά. Αντίθετα, τα γάγγλια που έχουν ως γενεσιουργό αιτία έναν τένοντα, μετακινούνται κατά την διάρκεια της κίνησής του.

Τα εκφυλιστικού τύπου των περιφερικών αρθρώσεων των δακτύλων (Mucous Cyst), είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε παραμόρφωση των νυχιών. Τα ενδο-οστικά γάγγλια συνήθως είναι ασυμπτωματικά και αναδεικνύονται σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο. Σε κάποιες όμως περιπτώσεις αποτελούν την αιτία ενός χρόνιου πόνου ειδικά στον καρπό και η εντόπισή τους παραμένει μια πρόκληση για τον Ορθοπαιδικό Χειρουργό. Τα ενδονευρικά γάγγλια είναι ύπουλα καθώς το πρώτο τους σύμπτωμα είναι συνήθως η αδυναμία, ή η παράλυση μυών, ή ομάδας μυών που νευρώνονται από το συγκεκριμένο νεύρο. Η περισσότερο συχνή εντόπιση ενδονευρικού γαγγλίου είναι στο περονιαίο νεύρο και εκδηλώνεται με αδυναμία εκτάσεως του ποδιού και των δακτύλων.

Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος είναι δυνατόν να αναδείξει μόνο ένα ενδο-οστικό γάγγλιο. Αντίθετα, η μαγνητική τομογραφία παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την παθολογία. Καθώς όμως η απεικονιστική εικόνα δίνει ενδείξεις μόνο για το είδος της εξεργασίας, μόνο η αφαίρεση και η ιστολογική εξέταση επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΓΑΓΓΛΙΟΥ

Η αντιμετώπιση ενός γαγγλίου υπήρξε για χρόνια αντικείμενο διαμάχης στους Ορθοπαιδικούς Χειρουργούς. Ο κύριος λόγος της διαμάχης ήταν το υψηλό ποσοστό υποτροπής και η κατά κανόνα ασυμπτωματική παρουσία τους, που απέτρεπε τη χειρουργική αφαίρεσή τους. Από την άλλη πλευρά, η διάγνωση είναι «μάλλον είναι γάγγλιο!» είναι σχετική και μόνο η ιστολογική εξέταση επιβεβαιώνει την διάγνωση.

Η συντηρητική αγωγή για την αντιμετώπιση ενός γαγγλίου περιλαμβάνει την απλή παρακολούθηση, τη παροδική ακινητοποίηση που είναι δυνατόν να οδηγήσει σε υποχώρησή του και την παρακέντησή του με, ή χωρίς έκχυση κορτιζόνης. Άλλες φορές είναι δυνατόν να εξαφανιστεί από μόνο του χωρίς θεραπεία. Είναι χαρακτηριστική η τοποθέτηση Ορθοπαιδικών παρελθόντων ετών: “Να το σπάσω, ή να το βγάλω;”, κτυπώντας το δυνατά με ένα βιβλίο! Τα ποσοστά υποτροπής της συντηρητικής θεραπείας υπερβαίνουν το 50%.

Θεραπεία εκλογής ενός γαγγλίου είναι η ριζική αφαίρεσή του. Οι απόλυτες ενδείξεις είναι η οιαδήποτε βαθμού λειτουργική ανεπάρκεια και η εμφάνιση, λόγω μεγέθους, κοσμητικού προβλήματος. Ο τρόπος της αφαίρεσης ποικίλλει από την εντόπιση και το μέγεθός του. Μικρά ενδοτενόντια, ή παρατενόντια γάγγλια αφαιρούνται με τοπική αναισθησία. Μεγαλύτερα και ειδικά τα ενδοαρθρικά εξορμώμενα, απαιτούν περιοχική αναισθησία, δηλαδή την νάρκωση ολόκληρου του Άνω Άκρου. Είναι πολύ σημαντικό να αφαιρεθεί όλη η παθολογία, ακόμη και το ενδοαρθρικό τμήμα, γιατί διαφορετικά το ποσοστό υποτροπής είναι υψηλό. Ιστολογική επιβεβαίωση πρέπει πάντα να ενεργείται. Η μυξοειδής ή βλεννώδης κύστη των περιφερικών αρθρώσεων του χεριού (mucous cyst) χρήζει ειδικής αντιμετώπισης, καθώς η αφαίρεση συχνά απαιτεί τη χρήση τοπικών κρημνών για τη κάλυψη του δερματικού ελλείμματος που προκύπτει από την αφαίρεση της παθολογίας.

Μετεγχειρητικά, επιτρέπεται η ελεύθερη χρήση του χεριού στα γάγγλια που έχουν τενόντια προέλευση, ενώ τα αρθρικά απαιτούν ακινητοποίηση για διάστημα 3 εβδομάδων για την επούλωση της διάνοιξης της άρθρωσης. Είναι πιθανόν να απαιτηθεί φυσιοθεραπευτική αγωγή για την αποκατάσταση της κίνησης του καρπού και του χεριού.

Τα ενδο-οστικά γάγγλια χρήζουν ειδικής μεταχείρισης με κάλυψη του κενού με οστικό μόσχευμα, ενώ τα ενδονευρικά γάγγλια απαιτούν μικροχειρουργική τεχνική για την αφαίρεσή τους και πιθανόν επανορθωτικές επεμβάσεις στις περιπτώσεις που έχουν εγκατασταθεί μυϊκές ατροφίες και παραλύσεις.

Η υποτροπή ενός γαγγλίου επί πλήρους αφαιρέσεως του είναι μικρή, αλλά δεν δύναται να αποκλειστεί, όπως και η εμφάνιση άλλης καλοήθους, ή μη, εξεργασίας στην περιοχή.