Παναγιώτης Ν. Γιαννακόπουλος, Ορθοπαιδικός, Χειρουργός Άνω Άκρου

Facebook Twitter YouTube

  • Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
    Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
  • ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
    ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
  • ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
    ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
  • ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ -  ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
    ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ - ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
  • ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
    ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
  • ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
    ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

Κεντρική κατηγορία Άνω Άκρα

ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ  ΚΑΜΠΤΗΡΩΝ  ΤΕΝΟΝΤΩΝ

Η  κάμψη  των δακτύλων  του  χεριού επιτυγχάνεται με τους καμπτήρες μυς, που ευρίσκονται στο αντιβράχιο.  Oι  καμπτήρες τένοντες  είναι οι ιστοί που ενώνουν τους καμπτήρες μύες με  το οστού,  στο  οποίο  εξαντλούν  τη  δράση  τους.  Οι  καμπτήρες  τένοντες    έχουν  ιδιαίτερη  ανατομική  σχέση  με  τους  παρευρισκόμενους  ιστούς  και  η  αποκατάσταση  της  συνέχειάς  τους  παρουσιάζει  ιδιαίτερες δυσκολίες.  

Κάθε  δάκτυλο  έχει  δύο  καμπτήρες   τένοντες.  Ο   πρώτος   καλείται   επιπολής   καμπτήρας,  καταφύεται   στη   βάση   της   παλαμιαίας   επιφάνειας   της   μέσης   φάλαγγας   του   δακτύλου και  κάμπτει  την  πρώτη  και  κυρίως  τη  δεύτερη  φάλαγγα  του  δακτύλου.   Ο  δεύτερος  καλείται  εν  τω  βάθει  καμπτήρας,  καταφύεται  παλαμιαία  στη  τελική  (ονυχοφόρο)  φάλαγγα  και  κάμπτει   και   τις  3  αρθρώσεις  του  δακτύλου.  Ο  αντίχειρας  έχει   μόνο  ένα  καμπτήρα,  το  μακρό   καμπτήρα  του  αντίχειρα.

Οι  τένοντες  κατά  τη  διάρκεια  της  πορείας  τους  στα  δάκτυλα  είναι  σε  στενή  ανατομική  σχέση  με  τα  δακτυλικά  νεύρα και τις δακτυλικές αρτηρίες.  Έτσι  είναι πολύ πιθανό να εμφανίζουν και αυτά τραυματισμό σε μια τενόντια διατομή. Είναι γεγονός ότι οιασδήποτε τραυματισμός με τέμνον όργανο ενός δακτύλου είναι πιθανόν να είναι αθώος μέχρι πολύ σοβαρός, και πρέπει να εξετάζεται  προσεκτικά  από  εξειδικευμένο  χειρουργό  για τη διάγνωση  ή  τον  αποκλεισμό  της  σοβαρότερης  βλάβης.  Η ημιδιατομή  ενός  τένοντος  παρουσιάζει  μεγαλύτερη  δυσκολία  στη διάγνωση,  καθώς  επιτρέπει  τη  κάμψη  του  δακτύλου,  όμως  με πόνο, ενώ στη πλήρη διατομή του, δεν υπάρχει καθόλου κίνηση.

 

Καθώς, το επίπεδο διατομής ενός τένοντος καθορίζει τη δυσκολία αποκαταστάσεως  του,  έχει  καθιερωθεί  μια  ταξινόμηση  του  ύψους της  διατομής.  Αναφέρονται  πέντε  ζώνες,  εκ  των  οποίων  η  1η   είναι στο ύψος της ονυχοφόρου φάλαγγος, η  2η  στη  βάση  του  δακτύλου,  η  3η  και  η  4η  στη  παλάμη,  και  τέλος  η  5η ψηλά στο αντιβράχιο.

Γενικές  αρχές  συρραφής  των  καμπτήρων  τενόντων.

Τα πρώτα υλικά συρραφών που χρησιμοποιήθηκαν από τις αρχές ακόμη του αιώνα ήταν το μετάξι, καθώς και τα αποροφήσιμα ράμματα  τύπου "Catgut".  Το  σύρμα  επίσης  προτάθηκε από αρκετούς  συγγραφείς.  Τα  τελευταία  χρόνια  συνθετικά  υλικά  όπως το nylon ή άλλα διάφορα πολύκλωνα ράμματα κυριαρχούν στις προτιμήσεις των χειρουργών του χεριού.  Το  προτεινόμενο  μέγεθος είναι 4/0 για το στηρικτικό ράμμα και 5/0 ή 6/0 για τη συνεχή επιτενόντια  συρραφή.

Οι  τρόποι  συρραφής  ποικίλουν  επίσης  από χειρουργό σε χειρουργό.  Από  την  εποχή του Bunnell, πολλοί χειρουργοί ανέπτυξαν ιδιαίτερους τρόπους συρραφής όπως ο Masson-Allen, Kessler, Nicoladone, Urbaniak και πολλοί άλλοι. Εγώ προσωπικά, χρησιμοποιώ  την  τροποποιημένη  Kessler  ραφή,  με  υλικό συρραφής  Nylon  4/0  και  5/0.

Σε  περιοχές  κεντρικότερα  της  ζώνης  ΙΙ, οι απαιτήσεις τέλειας τεχνικά συρραφής μειώνονται καθώς δεν υπάρχει κίνηση του τένοντος  εκτός  στενού  σωλήνα  όπως  είναι  η  περιοχή  των  pulley, καλό  όμως  είναι  οι  αρχές  να  τηρούνται.

Σημαντικό είναι να γνωρίζουμε τα στάδια της επούλωσης μιας τενόντιας  διατομής  καθώς  η  αντοχή  της  συρραφής  δεν καθορίζεται μόνο από την αντοχή του τρόπου  συρραφής και την τεχνική συρραφής. Καμιά συρραφή δεν είναι στερεή για άμεση κινητοποίηση και η διεργασία της επούλωσης επηρεάζει ακόμη περισσότερο την αντοχή της. Η επούλωση των τενόντων είναι ενδογενής και εξωγενής και αρχίζει από την ημέρα που τα αποκοπέντα  άκρα  θα  έρθουν  σε  επαφή.

Κατά  την  πρώτη  εβδομάδα  χαλαρός  ινοβλαστικός ιστός εμφανίζεται στο σημείο της συρραφής.  Κατά  την  δεύτερη  εβδομάδα έχουμε την ανάπτυξη τενόντιων κυττάρων στην περιοχή.  Την  τρίτη  εβδομάδα  αντικαθίσταται  ο  ινοβλαστικός  ιστός  από  τις  τενόντιες  ίνες  και  συνδετικό  ιστό.  Η  χρονική  αυτή  περίοδος  μεταξύ  2ης  και  3ης  εβδομάδας  είναι  η  πλέον  κρίσιμη  καθώς η  όλη  επιτελούμενη  διεργασία  μειώνει  την  αντοχή  της  συρραφής  με  αποτέλεσμα  τον  αυξημένο  κίνδυνο  της  ρήξης. Τέλος  την  4η  εβδομάδα,  επέρχεται  ομαλοποίηση  της  συρραφής  που  αποκτά  την  απαιτούμενη  σταθερότητα  για έναρξη της κινητοποιήσεως. Η πλήρης, όμως, αντοχή  μιας  τενόντιας  διατομής δεν αποκαθίσταται νωρίτερα από τη   παρέλευση   3-4   μηνών   από   τη  συρραφή.

Μετά  από  περίοδο  4-6  εβδομάδες, επιτρέπεται η πλήρης ενεργητική  κινητοποίηση  του  χεριού, ενώ η επάνοδος στην ελεύθερη  χρήση  του  χεριού  επιτρέπεται  μετά  από  τρεις  μήνες.

Μετεγχειρητική  πορεία

 Ανεξάρτητα από το επίπεδο της βλάβης, η μετεγχειρητική πορεία παραμένει  ίδια  στις  τενόντιες  διατομές.

Η θέση ακινητοποίησης  πρέπει  να  είναι  με  τον  καρπό  σε  40° κάμψη, και  τις  μετακαρποφαλαγγικές  αρθρώσεις  σε  κάμψη  60°.  Πρώιμη  παθητική  κινητοποίηση  των  δακτύλων,  αποφεύγει τη εμφάνιση μετεγχειρητικής δυσκαμψίας των αρθρώσεων. Η πρώιμη ενεργητική ελεγχόμενη κινητοποίηση εμποδίζει την εμφάνιση συμφύσεων.

Ενίοτε,  πλήρης  αποκατάσταση  του  τραυματισμένου  δακτύλου δεν είναι εφικτή. Και τούτο, διότι δημιουργούνται  συμφύσεις  στη περιοχή  της  συρραφής  που  πρακτικά  καθηλώνουν  τον  τένοντα στους υποκείμενους ιστούς. Άλλη  πιθανή  αιτία  επιπλοκής  είναι  η  ρήξη  της  συρραφής,  ή  η  επιμήκυνση  αυτής.  Ανάλογα  με  τον  τύπο  της  επιπλοκής  σχεδιάζεται  και  η  κατάλληλη  θεραπεία.  Ρήξη  συρραφής  απαιτεί  νέα  επέμβαση.  Η  δημιουργία συμφύσεων (τενοντόδεση) χρήζει έντονης φυσιοθεραπείας,  ενώ  είναι  πιθανή  η  απαίτηση  χειρουργικής  λύσης  αυτών  (τενοντόλυση). 

Σε  κάθε  περίπτωση,  η  άριστη  συνεργασία  του  ασθενούς  καθώς  η  κατάλληλη  φυσιοθεραπευτική  αγωγή  είναι  παράγοντες  που  καθορίζουν  το  τελικό  αποτέλεσμα.

Ζώνη Ι

Στη  ζώνη  Ι  ευρίσκεται  μόνο  ο  εν  τω  βάθει  καμπτήρας.  Η  διατομή  του  προκαλεί  αδυναμία κάμψεως της άπω φαλαγγοφαλαγγικής αρθρώσεως  (DIP),   απώλεια  της  πλευρικής  σύλληψης  (Lateral και palp pinch)  και  απώλεια  της  ισχύος  του  χεριού.  Συνήθως  υπάρχει  δυσκολία  στην  ανεύρεση  του  κεντρικού  κολοβώματος  καθώς  η  σύσπαση  της  μυικής  γαστέρος  οδηγεί  στην  κεντρική  μετακίνηση  του.  Τις  περισσότερες  φορές  ανευρίσκεται  περιφερικά  του  Α2  pulley  καθώς  το  σύστημα  των   τροχοφόρων  αγγείων  (vinculum)  τον  συγκρατεί.  Δεν  είναι   όμως  σπάνιο  να  τραβηχτεί  κεντρικότερα  στην  παλάμη,  οπότε  απαιτείται  ξεχωριστή  τομή  κεντρικότερα  του  Α1  pulley  για  την  ανεύρεση  του  κεντρικού  τμήματος.  Σ'  αυτή  την  περίπτωση  με  ειδικό  οδηγό  (συνήθως  καθετήρα),  προωθείται  στην  περιφέρεια,  καθώς  δεν  πρέπει  να  ανοίγεται  όλο  το  κανάλι  στη  ζώνη  ΙΙ.  Κατά  την  συρραφή  τηρούνται  οι  γενικές  αρχές   με  4/0   στηρικτικό  ράμμα  και  5/0  ή  6/0  για  την  συνεχή  επιτενόντια  ραφή.  Πρέπει  οπωσδήποτε  να  διατηρείται  το  Α4  pulley,  καθώς  είναι  σημαντική  η  παρουσία  του  για  την  καλή  λειτουργία  κάμψεως  του  δακτύλου.

Εάν το περιφερικό τμήμα είναι μικρό, πρέπει ο τένοντας να καθηλώνεται ενδοοστικά (pull out) καθώς ο τρόπος συρραφής αυτός  θεωρείται  πλέον  σίγουρος.  Αρκετοί  συγγραφείς συνιστούν  την  ενδοοστική  καθήλωση  ακόμη  και  στις  περιπτώσεις  που  το  επίπεδο  συρραφής  ευρίσκεται  κάτω  από το  Α4  pulley,  καθώς  είναι  δύσκολη  τεχνικά  η  στερεή   συρραφή  στο  επίπεδο  αυτό.

Οι  πιθανές  επιπλοκές  της  συρραφής  είναι  η ρήξη  της συρραφής,  η  δυσκαμψία  των ΡΙΡ  και  DIP  αρθρώσεων,  λόγω  δημιουργίας  συμφύσεων  στη  περιοχή,  και  η  φλεγμονή,  καίτοι  είναι  σπάνια.  Η  αντιμετώπιση  των  επιπλοκών  απαιτεί  ιδιαίτερη  εμπειρία,  από  τη  πλευρά  του  Χειρουργού.

Σε  περιπτώσεις  που  η  αντιμετώπιση  γίνεται  καθυστερημένα,  δεν  είναι  εφικτή  η  τελικο – τελική  συρραφή  του  τένοντα  λόγω  συρρικνώσεως  της  μυϊκής  γαστέρας.  Επιχειρούνται  ειδικές  τεχνικές,  όπως  είναι    η   Τ-Τ συρραφή  με  επιμήκυνση  του  τένοντα,  η  χρήση   τενόντιου  μοσχεύματος   (σε  1  ή  2  στάδια),  η  αρθρόδεση  της  DIP  αρθρώσεως,  και  η   τενοντόδεση  του  εν  τω  βάθει  καμπτήρα.

Ζώνη ΙΙ

Στη  Ζώνη  ΙΙ,  η  διατομή  του  επιπολής  και  εν τω  βάθει  καμπτήρα  θα  οδηγήσει  σε  Αδυναμία κάμψεως της εγγύς φαλαγγοφαλαγγικής         αρθρώσεως (PIP), και της άπω φαλαγγοφαλαγγικής  αρθρώσεως (DIP).,  απώλεια  της λεπτής  σύλληψης (Lateral και palp pinch) και  γενικότερα  απώλεια  της ισχύος  του  χεριού.

Είναι  η  πλέον απαιτητική περιοχή διατομής καμπτήρων τενόντων. Για πολλά χρόνια εθεωρείτο ως “ no man’s land “. Στη ζώνη ΙI ευρίσκεται  τόσο ο επιπολής καμπτήρας, και ο εν τω βάθει καμπτήρας. Υπάρχει δυσκολία στην ανεύρεση των κεντρικών κολοβωμάτων  καθώς  η  σύσπαση  των  μυικών  γαστέρων  οδηγεί στην κεντρική μετακίνηση των.  Συχνά  ανευρίσκονται στο επίπεδο του Α1 pulley.

Έτσι, απαιτείται ξεχωριστή τομή κεντρικότερα του Α1 pulley για την ανεύρεση  του  κεντρικού τμήματος.  Και  σ'  αυτή  την  περίπτωση  με ειδικό οδηγό (συνήθως καθετήρα), προωθείται στην περιφέρεια, καθώς  δεν  πρέπει  να  ανοίγεται  όλο το κανάλι στη ζώνη Ι και ΙΙ. Κατά την συρραφή τηρούνται οι γενικές αρχές με 4/0  στηρικτικό ράμμα και 5/0 ή 6/0 για την συνεχή επιτενόντια ραφή. Πρέπει οπωσδήποτε  να διατηρείται το Α1 και το Α2 pulley, καθώς η παρουσία του είναι καθοριστική για την καλή λειτουργία κάμψεως του δακτύλου.

Παρ΄ όλο, που τα προηγούμενα χρόνια υπήρχε η άποψη, ότι δεν χρειάζεται η αποκατάσταση και των δύο τενόντων, σήμερα  θεωρούμε ότι είναι απαραίτητη η αποκατάσταση και των δύο.  Είναι, επίσης, απαραίτητη η αποκατάσταση όλων των υπολοίπων ανατομικών μορίων που έχουν υποστεί τραυματισμό (αγγεία, νεύρα).  Παρουσιάζουν  τη υψηλότερη πιθανότητα εμφάνισης  συμφύσεων (τενοντόδεση) και γενικότερα και  άλλων  επιπλοκών,  όπως  είναι  η   ρήξη  της  συρραφής.  Και  εδώ  η  φλεγμονή   είναι  ασυνήθης.  Η  καθυστερημένη  αντιμετώπιση  απαιτεί  και  εδώ  τη  χρήση  τενόντιου  μοσχεύματος   σε  έναν,  ή  δύο  χρόνους. 

Ζώνη ΙΙΙ

Η ζώνη ΙΙΙ περιορίζεται μεταξύ του περιφερικού τμήματος του εγκαρσίου  συνδέσμου  και   του  κεντρικού  τμήματος  του  Α1  pulley. H  αποκατάσταση  των  καμπτήρων  τενόντων  στην  περιοχή αυτή δίδει άριστα αποτελέσματα καθώς το έδαφος της συρραφής είναι ιδανικό (μυικές  γαστέρες  ελμινθοειδών),  η  περιοχή  είναι  εκτός  των  pulley  και  οι  συνθήκες  θρέψεως  των  τενόντων  είναι  ιδανικές.

Είναι  πιθανόν  να  απαιτηθεί  μερική  ή  πλήρης  διατομή του Α1 pulley σε περιπτώσεις περιφερικής διατομής. Προσοχή, επίσης, να δοθεί  στην  αποκατάσταση των δακτυλικών νεύρων τα οποία συχνά συμμετέχουν στην κάκωση.

Οι   επιπλοκές  εμφανίζονται  σε  μικρότερο  βαθμό,  καθώς  δεν  υπάρχει  το  στενό  κανάλι  που  κινούνται  οι  τένοντες.  Η  ρήξη  της  συρραφής,  και  η  τενοντόδεση  δεν  είναι  συχνές,  και  η  φλεγμονή  εμφανίζεται   σπάνια.

 Καθυστερημένη   συρραφή  είναι  δυνατόν  να  επιτευχθεί  και  2-3  εβδομάδες  αργότερα  από  τον  τραυματισμό.  Άλλοι  μέθοδοι  αντιμετωπίσεως  είναι  η  τελικο-πλάγια  συρραφή  με  υγιείς  τένοντες,  η  χρήση  τενόντιου  μοσχεύματος.  

Ζώνη ΙV

Οι  τραυματισμοί  των  καμπτήρων  τενόντων  στην  περιοχή  αυτή είναι σπάνιοι καθώς το πάχος του εγκαρσίου συνδέσμου τους υποχρεώνει  να  ευρίσκονται  αρκετά  βαθύτερα  από  την  επιφάνεια  του  δέρματος. Συνήθως  συνυπάρχει  και  διατομή  του  μέσου  νεύρου  λόγω  της  στενής  ανατομικής  του  θέσης  με  τους  τένοντες. Ο πλέον συνήθης τρόπος τραυματισμού στη ζώνη αυτή είναι τραύμα στην περιοχή αμέσως  κεντρικότερα  του  εγκαρσίου  συνδέσμου  με τα δάκτυλα σε κάμψη. Για την αποκατάσταση της συνέχειας των τραυματισμένων μορίων η διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου κρίνεται επιβεβλημένη.  Πολλοί  συγγραφείς συνιστούν  την  αφαίρεση  των  ελύτρων,  καθώς  η  μετατραυματική  πάχυνση  των, είναι  δυνατόν  να  οδηγήσει  σε  πίεση  του  μέσου  νεύρου δευτεροπαθώς.  Η  αποκατάσταση  του  εγκαρσίου  συνδέσμου, επίσης,  συνιστάται  από  πολλούς  συγγραφείς  προς  αποφυγή   δημιουργίας  χορδής  (bowstringing)  λόγω  της  θέσεως  κάμψεως  που  πρέπει  να  έχει  ο  καρπός  κατά  το  χρόνο  επούλωσης.

Οι  επιπλοκές  δεν  είναι  συχνές.  

Η  καθυστερημένη   θεραπεία   απαιτεί  τη  τελικό-πλάγια  συρραφή  με  υγιείς  τένοντες,  η  τη  χρήση  τενόντιου  μοσχεύματος.

Ζώνη V

 

Η ζώνη V τοπογραφικά ευρίσκεται κεντρικότερα του εγκαρσίου συνδέσμου στον καρπό προς το αντιβράχιο. Στην περιοχή αυτή οι τένοντες, ευρίσκονται σε στενή σχέση με το μέσο-ωλένιο νεύρο και την κερκιδική - ωλένια αρτηρία, που συχνά συμμετέχουν στον τραυματισμό. Η αναγνώριση  όλων των μορίων είναι απαραίτητη καθώς και η αποκατάστασή τους. Η σχετική δυσκολία στην ανεύρεση των κεντρικών κολοβωμάτων απαιτεί την γνώση της τοπογραφικής ανατομικής  της  περιοχής.  Στις  περιπτώσεις  των  μικτών  βλαβών,  δηλαδή  της  διατομής  τενόντων,  νεύρων  και  αγγείων,  η  αποκατάσταση  παρουσιάζει  δυσκολίες  και  συχνά  απαιτούνται  συμπληρωματικές  επεμβάσεις  για  τη  βελτίωση  της  λειτουργικότητας  του  χεριού.

 

Τυπική συραφή μιας τενόντιας διατομής (αριστερά) και ο διαχωριμσός των επιπέδων διατομής των καμπτήρων τενόντων (δεξιά)

BetFair F.BetRoll UK Bookies
Top United Kingdom Bookmakers http://betroll.co.uk/