Παναγιώτης Ν. Γιαννακόπουλος, Ορθοπαιδικός, Χειρουργός Άνω Άκρου

Facebook Twitter YouTube

  • Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
    Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
  • ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
    ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
  • ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
    ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
  • ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ -  ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
    ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ - ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
  • ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
    ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
  • ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
    ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

Κεντρική κατηγορία Άνω Άκρα

(ΝΟΣΟΣ  ΤΟΥ  KIENBOCK)

Ο  καρπός  του  ανθρώπου  περιλαμβάνει  8  οστάρια,  τα  οποία  είναι  τοποθετημένα  σε  δύο  στίχους.  Το  μηνοειδές  είναι  ένα  από  αυτά,  ευρίσκεται στη  μέση  του  1ου  στίχου  και  έχει  κερκιδικά  του  το  σκαφοειδές,  και  ωλένια  το  πυραμοειδές.  Στον  2ο  στίχο  είναι  τα  μείζον  και  έλασσον  πολύγωνο,  το  κεφαλωτό  και  το  αγκιστρωτό.  Σε  επαφή  με  το  μηνοειδές  είναι  το  κεφαλωτό. 

Η  νέκρωση  του  μηνοειδούς  είναι  παθολογία  του  οστού  αυτού  όπου  για  κάποιο  λόγο  χάνει  την  αιμάτωση  του,  σαν  να  παθαίνει  ένα   έμφραγμα.  Η  νόσος  είναι  γνωστή  από  τον  19ο  αιώνα.  Πρώτος  την  περιέγραψε  ο  Peste  το  1848,  που  πίστευε  όμως  ότι  είναι  αποτέλεσμα  κατάγματος  του  μηνοειδούς.  Στις  αρχές  του  20ου  αιώνα,  ο  Αυστριακός  ακτινολόγος Robert Kienbock  περιέγραψε  με  μεγαλύτερη  σαφήνεια  τη  νόσο,  δίνοντάς  της  μάλιστα  και  το  όνομά  του.  

Η  αιτιολογία  της  νέκρωσης  είναι  ακόμη  και  σήμερα  άγνωστη.  Ενοχοποιούνται  διάφοροι  παράγοντες  που  διαχωρίζονται  σε  εξωγενείς  και  ενδογενείς.  Εξωγενείς  παράγοντες  θεωρούνται  η  συγγενής  βράχυνση  της  ωλένης,  όταν  δηλαδή  είναι  κοντύτερη  από  την  κερκίδα  ενώ  κανονικά  πρέπει  να  έχουν  το  ίδιο  μήκος,  και  η  αυξημένη  γωνία  της  κερκίδας.  Αυτοί  οι  παράγοντες  θεωρούν  ότι  αυξάνουν  τα  φορτία  που  υφίσταται  το  μηνοειδές,  με  αποτέλεσμα  τη  συνεχή  καταπόνησή  του.  Άλλοι  εξωγενείς  παράγοντες  θεωρούνται  ένας  τραυματισμός  στην  περιοχή,  ένα  επίσημο  κάταγμα  ή  μια  συνδεσμική  βλάβη  του  καρπού  που  οδηγεί  σε  αστάθεια  αυτού  και  αλλαγή  των  φορτίων  που  δέχεται.  Οι  παράγοντες  αυτοί  θεωρούνται  ότι  πιθανόν  να  έχουν  οδηγήσει  σε  τραυματική  βλάβη  της  αγγείωσης  του  μηνοειδούς.  Οι  ενδογενείς  παράγοντες  που  πιθανόν  έχουν  συσχέτιση  με  την  εμφάνιση  της  νόσου  είναι  η  ανατομία  του  μηνοειδούς,    η  αιμάτωση  του  και  η  φλεβική  του  αποχέτευση.  Το  μηνοειδές  ευρίσκεται  εγκλωβισμένο  στη  μέση  του  καρπού   με  αποτέλεσμα  να  δέχεται  φορτία  από  όλα  τα  οστά  με  αποτέλεσμα  να  δέχεται  πιέσεις  από  όλες  τις  πλευρές  και  να  υφίσταται  μικροτραυματισμούς.   Η  διακοπή  της  αρτηριακής  παροχής   εκτός  από   τραυματικής  αιτιολογίας  είναι  δυνατόν  να  είναι  αποτέλεσμα  χρόνιας  χρήσης  φαρμάκων,  όπως  είναι  η  κορτιζόνη,  ή  να  είναι  αποτέλεσμα  συστηματικής  νόσου  όπως  είναι  ο  ερυθηματώδης  λύκος  και  η  νόσος  του   Crohn.  Το  αποχετευτικό  φλεβικό  σύστημα,  τέλος,  έχει  ενοποιηθεί  ότι  είναι  δυνατόν  να  αποτελεί  την  αιτία  εμφάνισης  της  νόσου,  όπου  πιθανόν  να  υπολειτουργεί  σε  συχνή  λειτουργία  του  καρπού  σε  έκταση.

Η  στέρηση  αυτή  της  αιμάτωσης  του  μηνοειδούς  το  καθιστά  σταδιακά  αδύνατο,  καθώς  μειώνεται  η  αντοχή  των  οστικών  δοκίδων  του.  Στη  συνέχεια  υφίσταται  μικροκατάγματα,  τα  οποία  καθιζάνουν  με  τελικό  αποτέλεσμα  τον  κατακερματισμό  του  και  την  αλλαγή  του  σχήματός  του.  Η  αρμονική  του  σχέση  με  τα  υπόλοιπα  οστάρια  του  καρπού  θα  διαταραχθεί  και  θα  εμφανιστεί  φθορά  και  σε  αυτά.  Τα  μηνοειδές  είναι  δυνατόν  να  επαναγγειωθεί  στην  πορεία,  εάν  δεν  έχει  απορροφηθεί,  όμως  η  αλλαγή στο  σχήμα  του  είναι  μη  αναστρέψιμη.  Η  πλήρης  αποδιοργάνωση  του  καρπού  και  η  καθολική  φθορά  του  είναι  το  τελικό  αποτέλεσμα.  

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ  ΚΑΙ  ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η  νόσος  εμφανίζεται  συχνότερα  στους  άνδρες  (αναλογία  3:1),  και  σε  νεαρές  ηλικίες  (18 – 40  ετών).  Συνήθως  εμφανίζεται  στο  επικρατούν  χέρι,  και  σπάνια  αφορά  και  τα  δύο  χέρια.  Ιστορικό  πρόσφατου  τραυματισμού  υπάρχει  στο  50%  των  ασθενών. Το  πρώτο  εμφανιζόμενο  σύμπτωμα  είναι  ήπιος  πόνος  στη  ραχιαία  επιφάνεια  του  καρπού,  και  μικρός  περιορισμός  στην  κίνηση,  κυρίως  στην  έκταση.  Διόγκωση  της  αρθρώσεως  είναι  δυνατόν  να  εμφανιστεί  λόγω  της  φλεγμονής  του  υμένα  της  άρθρωσης.  Στη  συνέχεια  ο  πόνος  γίνεται  εντονότερος  και  ο  περιορισμός  στη  κίνηση  καθίσταται  σαφής.  Σταδιακά  εγκαθίσταται  μείωση  της  δύναμης  του  χεριού,  και  σοβαρή  λειτουργική  ανεπάρκεια.

Η  διάγνωση  στα  αρχικά  στάδια  αναδεικνύεται  μόνο  με  την  μαγνητική  τομογραφία,  πολύ  νωρίτερα  εμφανιστούν  αλλοιώσεις  στον  απλό  ακτινολογικό  έλεγχο.  Στα  επόμενα  στάδια  είναι  χρήσιμος  για  την  αναγνώριση  των  αλλοιώσεων  του  μηνοειδούς,  καίτοι  αυτές  αναδεικνύονται  με μεγαλύτερη  λεπτομέρεια  με  την  αξονική  τομογραφία.  Το  σπινθηρογράφημα  τριών  φάσεων  δίνει  σημαντικές  πληροφορίες  για  την  αρτηριακή  και  φλεβική   λειτουργία.  Τέλος,  η  διαγνωστική  αρθροσκόπηση  παρέχει  σημαντικές  πληροφορίες  για  την  κατάσταση  του  αρθρικού  χόνδρου,  που  είναι  πολύ  χρήσιμη  πληροφορία  για  τον  σχεδιασμό  της  θεραπείας.

 Η  ταξινόμηση  των  σταδίων  της  νόσου,  που  είναι  χαρακτηριστική  της  εξέλιξής  της,  κατά  τον   Lichtman  είναι  η  εξής:

  • Στάδιο  Ι:  Ο  απλός  ακτινολογικός  έλεγχος  είναι  φυσιολογικός.  Η  νόσος  αναδεικνύεται  μόνο  με  τη  μαγνητική  τομογραφία.
  • Στάδιο  ΙΙ:  Εμφανίζονται  ενδο-οστικά  κατάγματα,  στην  αξονική  και  στην  μαγνητική  τομογραφία,  και  στις  απλές  τομογραφίες.  Ο  απλός  ακτινολογικός  έλεγχος  παραμένει  αρνητικός.
  • Στάδιο  ΙΙΙ:  Το  μηνοειδές  αρχίζει  να  εμφανίζει  ακτινολογικές  αλλοιώσεις,  κυρίως  σκλήρυνση  αυτού.
  • Στάδιο  IV:  Ακτινολογικά  έχουμε  κατακερματισμό  και  αποπλάτυνση   του  μηνοειδούς.
  • Στάδιο  V:  Πλήρης  αποδιοργάνωση  του  καρπού,  με  καθίζηση  αυτού  και  εμφάνιση  αρθρίτιδας. 

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η  πρώιμη  διάγνωση  είναι  πολύ  σημαντικός  παράγοντας,  για  την  κατά  το  δυνατόν  αποτελεσματικότερη  θεραπεία.  Τούτο  συμβαίνει  γιατί  όταν  το  μηνοειδές  εμφανίσει  αλλαγές  στη  δομή  και  το  σχήμα  του,  η  κατάσταση  θεωρείται  μη  αναστρέψιμη.

Συντηρητική  θεραπεία  για  την  θεραπεία  της  νέκρωσης  του  μηνοειδούς  έχει  προταθεί  στο  παρελθόν  με  μακρά  ακινητοποίηση  (4  μηνών),  χωρίς  όμως  ιδιαίτερη  αποτελεσματικότητα.

Οι  περισσότεροι  Χειρουργοί  του  Χεριού  συμφωνούν  ότι  η  παθολογία  αυτή  πρέπει  να  αντιμετωπίζεται  χειρουργικά.  Οι  προτεινόμενες  επεμβάσεις  χωρίζονται  σε  3  μεγάλες  κατηγορίες:

  • Στις  επεμβάσεις  που  έχουν  σαν  στόχο  την  μείωση  των  φορτίων  που  δέχεται  το  μηνοειδές,  έτσι  αυτό  να  μην  υποστεί  καθίζηση  μέχρι  να  επαναγγεωθεί.  Η  συχνότερη  εκπρόσωπος  της  κατηγορίας  αυτής  επέμβαση  είναι  η  βράχυνση  της  κερκίδας  όταν  έχουμε  μικρότερο  μήκος  στην  ωλένη.  Άλλες  παρόμοιας  φιλοσοφίας  επέμβαση  είναι  η  επιμήκυνση  της  ωλένης,  που  παρουσιάζει  όμως  τεχνικά  προβλήματα.  Η  κλειστή  οστεοτομία  της  κερκίδας,  η  αλλαγή  δηλαδή  της  κλίσης  της,  προτείνεται  στις  περιπτώσεις  το  μήκος  κερκίδας  και  ωλένης  είναι  το  ίδιο,  ενώ  η  οστεοτομία  του  κεφαλωτού  όταν  έχουμε  μεγαλύτερο  μήκος  ωλένης.  Οι  περιορισμένες  αρθροδέσεις  έχουν  σαν  στόχο  επίσης  την  αποφόρτιση  του  καρπού  και  εφαρμόζονται  κυρίως  όταν  η  καθίζηση  του   καρπού  θεωρείται  αναμενόμενη.  Οι  συνηθέστερες  είναι  η  σκαφο – κεφαλωτή  και  σκαφο –μείζον – έλασσον  πολυγωνική  αρθρόδεση.
  • Στις  επεμβάσεις  που  προσπαθούν  να  βελτιώσουν  την  αγγείωσή  του,  όπως  είναι  η  εμφύτευση  αγγειακού  μίσχου  ή  η  τοποθέτηση  αγγειούμενου  οστικού  μοσχεύματος.
  • Σωστικές  επεμβάσεις  που  εφαρμόζονται  όταν  η  καταστροφή  του  είναι  μη  αναστρέψιμη,  με  επιβάρυνση  και  καθίζηση  του  καρπού,  όπως  είναι  η  αφαίρεση  του  1ου  στίχου  (Proximal  Row  Carpectomy),  ή  η  αρθρόδεση  του  καρπού. Η  ολική  απονεύρωση  του  καρπού  είναι  δυνατόν  να  ανακουφίσει  από  τον  πόνο,  ενώ  η  ολική  αρθροπλαστική  του  καρπού  δεν  συνιστάται  σε  νεαρά  δραστήρια  άτομα.               

Η  επιλογή  της  μεθόδου  είναι  συνάρτηση  του  σταδίου  της  νόσου.

Στα  στάδια  Ι  και   ΙΙ,    η  οστεοτομία  της  κερκίδας  είναι  μια  σταθερή  λύση,  και  προτείνεται  από  τους  περισσότερους  χειρουργούς..

Στο  στάδιο  ΙΙΙ,  οι  οστεοτομίες  βραχύνσεως  συνεχίζουν  να  έχουν  θέση,  με  ανταγωνιστές  τις  περιορισμένες  αρθροδέσεις  και  τα  αγγειούμενα  οστικά  μοσχεύματα.

Στο  στάδιο  IV,  οι  περιορισμένες  αρθροδέσεις  είναι  οι  πλέον  δημοφιλείς,  με  ή  χωρίς  την  αφαίρεση  του  κατακερματισμένου  μηνοειδούς.

Στο  στάδιο  V,  οι  σωστικές  επεμβάσεις  είναι  οι  μόνες  λύσεις.

 

Θα  πρέπει  να  γίνει  κατανοητό  στον  ασθενή,  ότι  καμιά  επέμβαση  δεν  εγγυάται  την  ομαλή  επαναγγείωση  του  μηνοειδούς  και  την  διατήρηση  του  σχήματος  και  του  μεγέθους  του,  και  ότι  πιθανόν  να  απαιτηθεί  συμπληρωματική  επέμβαση.  Σε  κάθε  όμως  περίπτωση  ο  χειρουργός  είναι  σε  θέση  να  εξασφαλίσει  τελικά  στον  ασθενή  ένα  ανώδυνο  και  δυνατό  χέρι  για  πολλά  χρόνια.

Νέκρωση μηνοειδούς στάδιο ΙΙΙ

που αντιμετωπίστηκε με Περιορισμένη αρθρόδεση του καρπού

Πολύ καλή κίνηση σε έκταση

και κάμψη

BetFair F.BetRoll UK Bookies
Top United Kingdom Bookmakers http://betroll.co.uk/