Παναγιώτης Ν. Γιαννακόπουλος, Ορθοπαιδικός, Χειρουργός Άνω Άκρου

Facebook Twitter YouTube

  • Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
    Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
  • ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
    ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
  • ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
    ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
  • ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ -  ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
    ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ - ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
  • ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
    ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
  • ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
    ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ

Κεντρική κατηγορία Άνω Άκρα

Η δυσκαμψία του αγκώνα, είναι δυνατόν να είναι αποτέλεσμα τραυματισμού, συνηθέστερα, αλλά και επακόλουθο εκφυλιστικής, σηπτικής, ή άλλης φλεγμονώδους αιτιολογίας.

Τα αίτια της δυσκαμψίας είναι είτε εξωγενή, που αφορούν την συρρίκνωση των μαλακών μορίων γύρω από την άρθρωση είτε ενδογενή.  Τα ενδογενή αίτια οφείλονται κατά κύριο λόγο σε ενδραρθρικά κατάγματα που οδηγούν σε διαταραχή της σχέσης των οστών, σε καταστροφή του αρθρικού χόνδρου ή σε συμφύσεις. 

Βασική προϋπόθεση της αποφυγής της ενδογενούς δυσκαμψίας τραυματικής αιτιολογίας είναι η άριστη ανάταξη του κατάγματος και η σταθερή οστεοσύνθεση ώστε να καταστεί δυνατή ή πρώιμος κινητοποίηση.

 Άλλες αιτίες ενδογενούς δυσκαμψίας είναι διάφορες φλεγμονώδεις παθήσεις, η οστεοαρθρίτις, η φλεγμονή καθώς και οι συγγενείς ανωμαλίες που οδηγούν σε πλημμελή επαλληλία των αρθρικών επιφανειών. 

Τα ενδογενή αίτια οδηγούν στα εξωγενή αίτια που αφορούν τις συρρικνώσεις των μαλακών μορίων.  Την κύρια συμμετοχή έχει ο αρθρικός θύλακος, ενώ σαφώς λιγότερο συμμετέχουν οι συρρικνώσεις των πλαγίων συνδέσμων. 

Βραχύνσεις μυών (δικέφαλος, πρόσθιος βραχιόνιος) σπάνια αποτελούν αληθή αίτια δυσκαμψίας του αγκώνα και απαιτούν επιμήκυνση ή απελευθέρωση πλην των δυσκαμψιών σε παιδιά όπου οι μυϊκές συρρικνώσεις είναι μόνιμες και συχνά δεν ενδίδουν σε συντηρητική αγωγή. 

Από τις πρώτες ιστορικά αναφορές της θεραπείας της δυσκαμψίας του αγκώνα είναι του Park (1781) όπου για την απελευθέρωση του φυματικού αγκώνα προτείνει αφαίρεση της αρθρώσεως. 

Στη σύγχρονη Ορθοπαιδική αναφέρεται η αφαιρετική αρθροπλαστική (recection arthroplasty) όπου αφαιρείται το κάτω άκρο του βραχιονίου και το άνω άκρο της κερκίδας και ωλένης διατηρώντας τον τρικέφαλο και τους πρόσθιο βραχιόνιο και δικέφαλο μύ. 

Η λειτουργική αρθροπλαστική (anatomic arthroplasty) αφαιρεί μόνον τον αρθρικό χόνδρο, υποκαθιστώντας τον με άλλο ιστό όπως είναι η πλατεία περιτονία (fascia lata), το δέρμα, τμήμα του αχίλλειου τένοντος και άλλα.

  Η εξέλιξη της ανατομικής αρθροπλαστικής είναι η αρθροπλαστική διατάσεως (distractionarthroplasty).  Η πρώτη αναφορά στη μέθοδο είναι από το Volkon (1975), που αναφέρει ότι με την τοποθέτηση μιας ειδικής εξωτερικής συσκευής σε μια άρθρωση είναι δυνατόν να ανατάξουμε παραμελημένα εξαρθρήματα, να βελτιώσουμε δυσκαμψίες και γενικά να αποκαταστήσουμε  την κίνηση σε μια βαριά τραυματισμένη άρθρωση.

 Η φιλοσοφία της μεθόδου είναι η συγκράτηση των παρακείμενων στην άρθρωση οστών και η δυνατότητα κίνησής τους σύμφωνα με τον άξονα περιστροφής της αρθρώσεως, παρέχοντας ταυτόχρονα την δυνατότητα της διατάσεώς της και της αποφόρτισης των αρθρικών επιφανειών.

Τούτο έχει ως αποτέλεσμα, τον διαχωρισμό και την ανακατασκευή των αρθρικών επιφανειών, ενώ παράλληλα προστατεύει το συνδεσμικό σύστημα της αρθρώσεως.  Στον αγκώνα η μέθοδος παρουσιάζει σαφή πλεονεκτήματα ώστε πολλοί συγγραφείς την προτείνουν σαν μέθοδο επιλογής της θεραπείας της ενδογενούς δυσκαμψίας.

 

Χειρουργική τεχνική

Για την επέμβαση απαιτείται γενική αναισθησία.  Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση με το άνω άκρο τοποθετημένο σε στήριγμα και τον αγκώνα σε κάμψη.  Λαμβάνεται πρόνοια όπως όλο το άνω άκρο αποστειρωθεί, μέχρι ψηλά στον ώμο, ώστε να επιτρέπονται ελεύθερα οι διεγχειρητικές κινήσεις του αγκώνα.

Eίναι προτιμότερη η χρήση αποστειρωμένης περιχειρίδος, καθώς είναι πιθανόν να απαιτηθεί η επέκταση της τομής ή η τοποθέτηση των βελόνων της συσκευής κεντρικά.  Η προσπέλαση είναι δυνατόν να ποικίλει και να είναι οπίσθια, έσω πλαγία, έξω πλαγία ή συνδυασμός της έσω και έξω πλαγίας.

Προτιμότερη κατά την άποψή μου είναι η οπίσθια προσπέλαση, καθώς προσφέρει καλή χειρουργική προσπέλαση σε ολόκληρο σχεδόν τον αγκώνα και το συνολικό χειρουργικό τραύμα είναι μικρότερο.

Σχετική αντένδειξη είναι η απαίτηση αφαίρεσης της κεφαλής της κερκίδος καθώς στην περίπτωση αυτή η πλαγία έξω προσπέλαση είναι ίσως λιγότερο τραυματική.  Μετά την επαρκή προσπέλαση επιτελείται η μεταφορά του ωλενίου νεύρου.

Η προσπέλαση της αρθρώσεως επιτυγχάνεται με προσεκτική υποπεριοστική αποκόλληση του τρικεφάλου από το ωλέκρανο.  Ελέγχονται οι αρθρικές επιφάνειες, η επαλληλία αυτών και η κατάσταση του αρθρικού χόνδρου.

Σε περίπτωση καταστροφής του αρθρικού χόνδρου, λαμβάνεται τμήμα της πλατείας περιτονίας (fascia lata) από το σύστοιχο μηριαίου και καθηλώνεται ενδοοστικά στο βραχιόνιο και στην ωλένη. 

Ακολουθεί η ανάταξη των αρθρικών επιφανειών και η αποκατάσταση των συνδεσμικών στοιχείων είτε με ενδοοστικά ράμματα, είτε με τη χρήση αγκυρών καθήλωσης τύπου Mitek.  Η αποκατάσταση του τρικεφάλου επιτυγχάνεται με την χρήση ενδοοστικών ραμμάτων στο ωλέκρανο. 

Στη συνέχεια εφαρμόζεται η εξωτερική συσκευή συγκρατήσεως / διατάσεως.  Η αρχική ενέργεια είναι ο καθορισμός του άξονα περιστροφής της αρθρώσεως.  Η θέση του ευρίσκεται 1cm περίπου κεντρικότερα από την εγκάρσια πτυχή του αγκώνα.  Διέρχεται από το κέντρο της παρατρoχηλίου απόφυσης και από τον έξω βραχιόνιο κόνδυλο. 

Η πρόσθιο-οπίσθια θέση του κέντρου περιστροφής είναι στην ευθεία του προσθίου φλοιού του βραχιονίου οστού.  Αφού καθορίσουμε την θέση του άξονος περιστροφής εισάγουμε μια βελόνα K-wire και ελέγχουμε ακτινοσκοπικά την σωστή εφαρμογή της. 

Με βάση αυτήν εφαρμόζουμε την συσκευή διατάσεως χρησιμοποιώντας 2 κοχλίες στην ωλένη, και 2 ή 3 στο βραχιόνιο ανάλογα με τον τύπο της συσκευής (Compass, Orthofix, ή Mayo Hinge).  Ελέγχουμε ακτινοσκοπικά τη θέση των κοχλιών και την κίνηση του αγκώνα. 

Θα πρέπει να έχουμε επιτύχει πλήρη έκταση και κάμψη με άριστη επαλληλία των αρθρικών επιφανειών.  Η σύγκλειση του τραύματος γίνεται κατά στρώματα, τοποθετώντας πάντα παροχετεύσεις κενού. 

Μετεγχειρητικά, εφαρμόζεται έντονο πρόγραμμα ενεργητικής και παθητικής κινητοποίησης.  Τις πρώτες μέρες είναι χρήσιμη η εφαρμογή της συνεχόμενης παθητικής κίνησης (CPM), συχνά με μασχαλιαία περιοχική αναισθησία, εφ’ όσον απαιτείται η πλέον ανώδυνος συνεργασία του ασθενούς. 

Το πρόγραμμα της ενεργητικής-παθητικής κινητοποίησης διαρκεί 6-8 εβδομάδες, οπότε αφαιρείται η συσκευή.  Η φυσιοθεραπεία και η εφαρμογή ναρθήκων πρέπει να συνεχίζεται για άλλους 2-3 μήνες. 

Επιπλοκές

Το ποσοστό των επιπλοκών είναι σχετικά μεγάλο, (28%, Morrey).  Οι πλέον συνηθέστερες είναι:

  • Φλεγμονή επιπολής ή εν τω βάθει
  • Νευρικές βλάβες (κυρίως του ωλενίου ή του κερκιδικού νεύρου)
  • Αστάθεια αγκώνα
  • Υποτροπή της δυσκαμψίας
  • Ρήξη τρικεφάλου
  • Κάταγμα στη θέση εφαρμογής των κοχλιών

Είναι όμως σαφές ότι η πλειοψηφία των επιπλοκών είναι αναστρέψιμες και το τελικό συνολικά αποτέλεσμα είναι βελτιωμένο.

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα σύμφωνα με όλες τις βιβλιογραφικές αναφορές είναι άκρως ενθαρρυντικά.  Ενδεικτική αξιολόγηση, με κριτήριο το είδος της βλάβης έχει δημοσιευθεί από την Mayo Clinic και έχει ως εξής:

Σε 26 δυσκαμψίες αγκώνα, επιτυχή αποτελέσματα ενεμφανίσθησαν στο 90% των ασθενών (Morrey, 1990).

Σε 7 κατάγματα, τα επιτυχή αποτελέσματα ήταν 86% (Cobb & Morrey, 1995).

Σε 13 περιπτώσεις αρθρίτιδας τα καλά αποτελέσματα ανήλθαν σε ποσοστό 70% (Chey & Morrey, 1999).

Σε 16 περιπτώσεις σύνθετης αστάθειας το ποσοστό επιτυχίας ανήλθε στο 75%, ενώ σε 6 περιπτώσεις χρόνιας αστάθειας η ομαλή έκβαση αφορούσε το 67% (Mc kee et al, 1998).

Συμπέρασμα

Η αρθροπλαστική διατάσεως (distraction arthroplasty), παρουσιάζει σαφή πλεονεκτήματα στην θεραπεία των σύνθετων προβλημάτων του αγκώνα, ειδικά στις περιπτώσεις που οι άλλες μέθοδοι αποτυγχάνουν.  Είναι όμως δύσκολη τεχνική, έχει σημαντικό ποσοστό επιπλοκών και απαιτεί υψηλού βαθμού συνεργασία από τον ασθενή.

  • Δισκαμψια αγκωνα πριν την εγχειρηση
  • ECCD2
  • ECCD3
  • ECCD4
  • Πληρης αποκατασταση της κινησης μετεγχειρητικα

BetFair F.BetRoll UK Bookies
Top United Kingdom Bookmakers http://betroll.co.uk/