Παναγιώτης Ν. Γιαννακόπουλος, Ορθοπαιδικός, Χειρουργός Άνω Άκρου

Facebook Twitter YouTube

  • Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
    Σεμινάριο Εφαρμοσμένης Χειρουργικής του Άνω Άκρου
  • ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
    ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
  • ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
    ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ
  • ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ -  ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
    ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΡΙΟΥ - ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
  • ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
    ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ
  • ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
    ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

Visiting professor

Visiting Professor in Orthopaedics, Drexel University, PA, USA.

Ο  Παναγιώτης  Γιαννακόπουλος  προσκλήθηκε  ως  Επισκέπτης  Καθηγητής  (Visiting  Professor),  από  το  DREXEL  UNIVERSITY,  College  of  Medicine,  στο    Allegheny  General  Hospital,  Pittsburgh,  Pennsylvania,  USA,   συμμετέχοντας  στο  πρόγραμμα  Orthopaedic  Surgery  Grand  Rounds,  στις  14 - 15  Φεβρουαρίου  2011.

Περισσότερα

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ

ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Το  Σεμινάριο  Εφαρμοσμένης  Χειρουργικής  του  Άνω  Άκρου  είναι  μια  εκπαιδευτική  δραστηριότητα  που  ξεκίνησε  το  2007,  που  οργανώνεται  σε  ετήσια  βάση  από  το  τμήμα  Χειρουργικής  Χεριού  και  Άνω  Άκρου  - Ορθοπαιδικής  Επανορθωτικής  Μικροχειρουργικής  του  Ιατρικού  Κέντρου  Αθηνών.

Περισσότερα

Scaphoid  nonunion  continues  to  be  a  challenge  for  the  orthopaedic  surgeon, since  there  are  a  lot  of  methods  of  treatment and     union  rate  is  not  always  certain.

 

 The  incidence  of  scaphoid  fractures  is  about  70%  of   carpal  bones and  2%  of  all  bones.   

 5%  TO  10%  of  them   fail  to  unite  after  conservative  treatment. 

 

This  depends  on  the:

 

  • FRACTURE  TYPE
  • METHOD  OF  IMMOBILIZATION,    
    • Avascular  necrosis  of  the  fragments ,  and
    • ASSOCIATED  CARPAL  INSTABILITY

 

 

 

DIAGNOSIS   of  scaphoid  nonunion  IS  FREQUENTLY    DELAYED,

 

54%  of  nonunions  by  Radford,  and  65%  by  Gupta,  did  not  receive  adequate  treatment.

 

 Langloff  & Anderson,  in  1988,  said, that  the  age  of  fracture  is  very  important.

 

 If  the Delay  in  Diagnosis  is  less  than  4  Weeks  time,  the Union  Rate   is  the  Same  as  in  Fresh  Fx.

 

 Delay  in  Diagnosis  and  treatment   for  more  than   4  Weeks  has  a  High  Rate  of  Nonunion.

 

 The  etiology  of  the  fracture  usually  is  a  dorsiflexion  injury  of  the  wrist.

 

  • THE  FX  CAN  DISTURB  THE  BLOODY  SUPPLY,  therefore
  • Avascular   necrosis    may  present  in  13% - 50%  OF  CASES, MORE  OFTEN IN  THE PROXIMAL  POLE

 

FOR  MANY  YEARS  A  LOT  OF  ORTHOPAEDIC  surgeons   BELIEVED,

 

THAT  An  ASYMPTOMATIC  SCAPHOID  NONUNION  is  NOT  A  SERIOUS  PROBLEM  ,  saying:

 

THERE  IS  NO  DIFFERENCE  BETWEEN  8  OR  9  CARPAL  BONES!

 

AND …  THIS  WAS  THE  RESULT!   Pancarpal  Arthritis!

 

Scaphoid  nonunion  leads  to  carpal  instability, 

 

and  then  to  scapholunate  advanced  collapse. 

 

The  final  result  is  carpal  arthritis.

 

In  1984,  Mack  described  the  history  of  a  scaphoid  nonunion.

 

The  first  10  years  we  have  CHANGES  ONLY  IN  THE  SCAPHOID.

 

Between  10  and  20  years    radio- scaphoid  arthritis appears.

 

After  20  years  we  have  pancarpal  arthritis

 

We  can  see   these  steps  on  the  slide

 

Only  scaphoid  nonunion

 

Scaphoid  nonunion  and  radio-scaphoid  arthritis

 

And  the  final  result  with  serious  wrist  arthritis

 

However,  sometimes  the  story  is  different. 

 

Here  is  a  case  of  a  65  year  old  man  with  a  35 year  old  scaphoid  nonunion,  and  radio-scaphoid   arthritis.

 

 He  has    painless  functional  range  of  motion.

 

The  question  is:  MUST  WE TREAT  HIM?

 

The  answer  is  difficult! 

 

If  we  operate,  we  must  know  that UNION  is  NOT  100 %  GUARANTEED, 

 

and  we  may   have  POST-op   SYMPTOMS,   like  stiffness  or  pain.

 

The  anatomy  of  the  carpal  bones  is  showed:

 

 Left  is  the  dorsal  view  and  right  the  palmar.

 

In  this  anatomic  picture  we  can  see  the  axial  anatomy  of  the  wrist  and  on  the  left  the  scaphoid  bone  and  its  dimensions.

 

2  to  3  cm  in  length.

 

The  blood  supply  of  the  scaphoid  is  very  important.

 

The  vascular  anatomy  comes   from  the  RADIAL  ARTERY.  There  are  DORSAL  AND  VOLAR  SCAPHOID  BRANCHES. 

 

The  DORSAL  BRANCHES  GIVE  THE  70%  TO  80%  OF  THE  BLOOD  FLOW.

 

 The  distal  20%  of  the  bone  is  supplied  by  palmar vessels  entering  the  tubercle   and   distal  pole,  and 

 

there  is,  ALSO,   RETROGRADE  BLOOD  FLOW  TO  the  PROXIMAL  POLE .

 

Normal  CARPAL  ALIGNMENT  includes   radial  inclination  of  about  30  DEGREES, 

 

and  dorsal  tilt  of  the  radius  which  is  about  zero  to  15 .

 

The  Carpal  Height  Ratio  is  the  distance  between  distal  articular  surface  of  capitate   to  distal  articular  surface  of  radius. 

 

It  counts  the  relationship  between  the  carpal  bones  and  the  3rd  metacarpal,  and  must  be  about  0,5.

 

The  scapho-lunate  angle  must  be  55  to 65 degrees ,  and  the  radio-lunate  and  luno-capitate  angle  the  same  with  the  dorsal   tilt  of  the  radius,  zero  to  15 degrees .

 

The  CLASSIFICATION  OF   SCAPHOID  FRACTURES  as  described  by  Herbert   and  Fisher  is:

 

Type  A  is  an  acute  stable  fracture. 

 

A1  is  a  TUBERCLE  FX,  and 

 

A2  a INCOMPLETE  WAIST  FX

 

 Type  B  is  an  unstable  fracture. 

 

B1  is   a   COMPLETE  WAIST  FX,  And  

 

B2   a  COMPLETE    TRANSVERSE  WAIST  FX

 

 B3   is  a  PROXIMAL  POLE  FX.,  and

 

 B4  a  TRANSSCAPHOID  PERILUNATE  DISLOCATION.

 

Type   C  is  a   DELAYED  UNION,  and

 

Type  D  is  NONUNION .      

 

The  D1  is  stable  with  FIBROUS  UNION,

 

And  the  D2  is  unstable  with  PSEUDARTHROSIS.

 

Another  classification  by  Herbert  is  shown  on  the  next  slide.

 

It  has  5  types, 

 

type  1  with  fibrous  union, 

 

type  2  with  mild  pseudoarthrosis,

 

 type 3  with  moderate  pseudarthrosis,  and

 

 type  4  with  severe  pseudarthrosis. 

 

Type  5  has  avascular  necrosis  of  the  proximal  pole. 

 

 

 

This  classification  describes  the  radiographic  appearance,  fracture  mobility,  the  lack  of  wrist  motion,  the  presence  of  arthritis  and  the  likelihood  of  healing.

 

BEFORE  1960  the  treatment  was  only  CAST  IMMOBILIZATION.

 

 

 

The  evolution  of  treatment  of  a  scaphoid  nonunion  is  as  follows:

 

Between  1960  and  1980  the  literature  suggested   INLAY  BONE  GRAFT   as  described  by  RUSSE.

 

From   1980  till  today   BONE  GRAFT  +  SCREW  FIXATION  was  the  treatment  of  choice  for   most  cases.

 

On  the  other  hand,  since  1990,   VASCULARIZED  BONE  GRAFT  has  been  used  by  a  lot  of  surgeons,  especially  in  cases  with  an  avascular  proximal  pole.

 

 

 

We  could  say  there  that  today,  the  treatment  of  a  scaphoid  nonunion  can  be  conservative  or  surgical.

 

Non-operative  treatment  includes  SPLINTING,

 

 ELECTRICAL  STIMULATION   for  UNDISPLACED  PROXIMAL  POLE  Fractures,

 

 and  ULTRASOUND.

 

ELECTRICAL  STIMULATION  has  been  used  for  undisplaced  proximal  pole  nonunion,  and  a  few  authors  believe  that  it  is  an  effective  technique.

 

 

 

Surgical  treatment  includes

 

  • SIMPLE  EXCISION
  • RADIAL  OSTEOTOMY
  • SOFT  TISSUE  INTERPOSITION  as  described  by  BENTZON
  • SIMPLE  FIXATION,   and
  • CORTICOCANCELLOUS  GRAFT  (RUSSE  procedure), 

 

 

 

Wrist   Denervation  is  also  recommended   For  Patients  who  don’t  Want   to  undergo  a  Bone  Procedure,  for Pain  relief.

 

But,  We  do  not  have  Functional  Improvement.

 

 

 

Scaphoid  nonunion  treated  with  simple  excision  of  the  proximal  pole,  and  with  simple  fixation

 

This  is  a  case  of  a  scaphoid  nonunion  treated  by  Matti – Russe  technique  with  the  use  of  cortico – cancellous  bone  chips.

 

 

 

Radius  osteotomy  was  very  popular  in  Greece  in  the  decades  of  ’60s,  and  ‘70s. 

 

Giannikas ,  a  great  greek  hand  surgeon,  suggested  the  method,  and  his  results  were  acceptable. 

 

We  can  see  on  the  following   pictures  a  scaphoid  nonunion   which  was  treated  with  radial  osteotomy. 

 

Three  months  after  the  operation,  the  scaphoid  is  starting  to   unite.

 

 

 

More  recent  techniques  are:

 

  • INTERPOSITION  TRAPEZOIDAL  GRAFT  AND  FIXATION  as  described  by FISK,  FERNANDEZ,  et. al
  • VASCULARIZED  GRAFT (VOLAR  OR  DORSAL)
  • LIMITED  OR  COMPLETE  FUSION
  • Proximal  Row  Carpectomy,  and
  • IMPLANT  ARTHROPLASTY.

 

 

 

The  AIM  OF  TREATMENT  in  a  scaphoid  nonunion  must  be  the  RECONSTRUCTION  OF  THE  SCAPHOID   both  concerning,   its  axis  and LENGTH,

 

Along  with  STABLE    compressive  FIXATION.

 

 

 

Mack  and  Lichtman  have  suggested  a  staging  System  for  scaphoid  reconstruction.

 

According to

 

  • Bone  Loss
  • Carpal  Collapse Deformity
  • Secondary Osteoarthritis
  • Loss  of  Motion
  • Degree  of Disability

 

 

 

There  are  4  stages:

 

Stage  I  is  a  Simple  Stable  Nonunion.

 

 This  stage   is characterized   by a  firm  fibrous  union  that prevents  deformity.

 

The  length  of  the  scaphoid  remain  well  preserved  and  the  risk  of  osteoarthritis  is  minimal.

 

Pain  and  discomfort  are  present  only  when  stressing  the wrist.

 

Even  if  the  patient  is  asymptomatic  the  fibrous  union  is likely  to  became  unstable  over  time  if  left  untreated

 

 

 

In  these  cases  we  must  do:

 

  • RESECTION  OF  ALL  FIBROUS  TISSUE
  • BONE  GRAFTING
  • SCREW  FIXATION

 

 

 

But,  which  are  the  points  showing   that  a  scaphoid  fracture  is  stable  or  unstable?

 

Well,  a  scaphoid  fracture  is  unstable  if  it  has:

 

  • S-L ANGLE   more  than   70
  • C-L ANGLE   more  than   15,  and
  • More  than   1-2 mm  DISPLACEMENT

 

Stage II     by  Mack   staging  is  an   Unstable  Nonunion.

 

In  stage  II  the  bone  ends  tend  to  became  sclerotic  with fibrous  cysts  extending  into  both  bone  fragments.

 

Depending  on  the  age  of  the  fracture,  it  may  be  associated with  some  degree  of  carpal  collapse  deformity  and  secondary  osteoarthritis.

 

 We  must  perform: 

 

  • COMPLETE  RESECTION  OF  THE  PSEUDARTHROSIS
  • CORRECTION  OF  THE  DEFORMITY
  • RESTORATION  OF  SCAPHOID  LENGTH
  • BONE  GRAFT
  • INTERNAL  FIXATION

 

 

 

 

 

Stage III      is  a  Nonunion  with   Early  SLAC. 

 

In  stage  III,  the   radiograph  shows  a  long  standing pseudarthrosis  with  marked  deformity  and  discrepancy  in the  size  of  two  fragment  associated  with  radiological osteoarthritis.

 

Against  all  odd,   some  of  these  cases  can  be reconstructed  using  sufficient  bone  graft  with  radial styloidectomy  at  the  same  time  or  later.

 

 

 

Other  options  are

 

  • CLOSED  WEDGE  RADIAL  OSTEOTOMY,

 

 which  sometimes  offers   pain  relief  and  significant improvement  of  hand  function

 

  • LIMITED  WRIST  FUSION,  or
  • PRC

 

 

 

Stage IV      is  a  Nonunion  with    Late  SLAC. 

 

In  stage  IV,  carpal  collapse  deformity  is  well  established,  cystic  change  and  deformity  of  the  whole  scaphoid  is present  not . suitable  for  reconstruction!

 

The  only   available  treatment  options  are   PARTIAL  OR  COMPLETE   WRIST  FUSION.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In   our  practice,  we  use  the  follow  algorithm:

 

For  a  stable  scaphoid  fracture  less  than  six  months    old,  we  do  only  compressive  fixation.

 

If  the  scaphoid  fracture  is  more  than  6  months  old,  and  if  it  is  unstable, 

 

We  do   interposition  trapezoidal  iliac  crest  graft,  and  compressive  screw  fixation.

 

For  avascular  proximal  pole  fracture,  we  are  using  interposition  graft  in  the   first  operation. 

 

For  revision  cases,  we  do  vascularized   graft.

 

In  cases,  with  scaphoid  nonunion  and  radio – scaphoid  arthritis,  we  do  interposition  graft  plus  styloidectomy.

 

Finally,   in  cases  with  scapho – capitate ,  and  luno – capitate   arthritis  we  perform  4  bone  fusion.

 

 

 

TOTAL  FUSION    is  performed  ONLY  IN  RARE  CASES,  especially   in  young  patients   who  are  heavy  manual  workers.

 

 

 

INTERPOSITION  TRAPEZOidAL  ILIAC  CREST  BONE  GRAFT  and  compressive   fixation,  is  the  technique,  that  we  use, especially  in  unstable   nonunions,  because  we  believe  that  it  is  a  reliable  method  which  permits  universal  treatment  of  scaphoid  nonunions. 

 

This   technique,   I’ll  describe  in  the  next  few  minutes,  just  as   we  do  in  our  everyday practice.

 

 

 

 

 

INTERPOSITION  BONE  GRAFT  has  been  first  described  by  Fisk,  in  1979.

 

He  did  styloid  osteotomy   and  reconstruction  of  the  scaphoid  with  wedge  graft  from  the  radius,  and  without  fixation.

 

 

 

In  1984,  Fernandez  used  PALMAR  APPROACH,  ILIAC  CREST  GRAFT,  and   K-WIRE  FIXATION.

 

 

 

The  same  year,   HERBERT  suggested    PALMAR  APPROACH, TRAPEZOIDAL ILIAC  CREST  GRAFT,  and   HERBERT  SREW  FIXATION.

 

 

 

Pre-operative  planning  includes:

 

Plain   RADIOGRAPHS,  with 

 

  • Face  view
  • LATERAL  WRIST  view
  • SCAPHOID  view,  and
  • OBLIQUE  views  WITH  45˚ TO  60˚ OF  PRONATION

 

On   the  radiographs  we  can  see  SCLEROSIS,  CYSTIC  CHANGES,  BONE  RESORPTION,  and  COLLAPSE.

 

It  is  important  to  have  x-rays  of  both  hands,  for  the  evaluation  of  the  dimensions  of  the  opposite  scaphoid.

 

On  the  other  hand,  we  must  examine  the  other  hand  for  an  additional  disorder,  (as  we  can  see  on  the  picture),  where  there  is  an  asyptomatic  scaphoid  nonunion  in  both  hands.

 

 

 

CT-scan  is  very  useful,  as  it  can  DETECT   a  SCAPHOID  NONUNION  OR  INCOMPLETE  UNION,  the  LOCATION  OF  NONUNION,  a  HUMPBACK  DEFORMITY,  and   CYST  FORMATION.

 

In  this  case  with  scaphoid   nonunion,  we  can  see  on  the  CT-scan  the  cyst  formation  and   the  HUMPBACK  DEFORMITY.

 

This  is  another case,  with  a  serious  HUMPBACK  DEFORMITY,  and  avascular  necrosis  of  the  proximal  pole.

 

 

 

The  MRI  is  the  modality  of  choice   for  AVASCULAR  NECROSIS,  and  it  can  also  detect  other  disorders  such as  a    PREISER’  DISEASE.

 

 

 

Arthroscopy   is  sometimes   very  useful,  because  it  offers  better  VIEW  OF  THE  SCAPHOCAPITATE  JOINT. 

 

The  EVALUATION  OF  THE  RADIAL  STYLOID  ARTHRITIC  CHANGES,  and  THE  ASSOCIATED  LIGAMENT  AND  TFCC  INJURIES  are  better,  too.

 

In  addition,  we  can   CONFIRM    the   PROPER  SCREW  PLACEMENT.

 

 

 

First,  we  must  MEASURE   the  LENGTH  AND  S-L  ANGLE  OF  THE  NORMAL  SCAPHOID.

 

Next  step,  is   to  MEASURE   THE  BONE  GAP  AND  THE  ANGULAR   DEFORMITY.

 

MEASUREMENT  OF  THE  BONE  GRAFT  DIMENSIONS,  is  very  important.

 

 

The  surgical  technique  that  we  use  is  the  following.

 

 

 

We  use  palmar  exposure  for  all  scaphoid  fractures,  except  for  the  very  small  fractures  of  the  proximal  pole,  where  we  use  dorsal.

 

 

 

The  Palmar  approach  is:

 

Safe,

 

Simple,

 

Fast,  and  permits

 

Wide exposure  of  the  scaphoid.

 

 

 

The  advandages  are

 

  • You  can  cause   LESS  INJURY  TO  VASCULAR  SUPPLY
  • It  is  SAFE  FOR  the  SUPERFICIAL  BRANCHES  OF  THE  RADIAL  NERVE
  • It  is  EASIER  TO  CORRECT  SCAPHOID  COLLAPSE,  and  you

 

CAN  also  CORRECT  LUNATE  ROTATION,  when  needed.

 

 

 

Here  is  a  case  of  a  scaphoid  non-union.

 

You  can  see  Both  hands,  

 

and  the  involved  hand.

 

 

 

On  the  CT  we  can  see  the  humpback  deformity,  and  the  cyst  formation.

 

 

 

The  palmar   incision. 

 

The  dissection  involves  releasing  the  flexor  carpi  radialis   from  its  fascial  tendon  sheath, ligating  or  protecting  the  recurrent  radial  artery.

 

 It  is  important  to  PROTECT  THE  NEUROVASCULAR  STRUCTURES.

 

 

 

After  this,  the  scaphoid  is  exposed  after careful  division  of  ligamentous  and  capsular  structures..

 

In  this  picture   we  can  see  the  fracture  line.

 

 

 

All  fibrous  tissue  and  sclerotic  bone  are  carefully  resected  back  to  viable  bleeding  bone.

 

 

 

 Care  must  be  taken  to  preserve  the  dorsal  cortex, because  it  provides  the  dorsal  blood  supply  to  both  the proximal  and   distal   poles.

 

Secondly  it  gives  some  stability  for  the  scaphoid , making the  placement  of  the  graft  between  the  two  fragments,

 

as  well  as  of  the  screw  placement  technically  easier.

 

 

 

If    cystic  areas  are  present,  they  are  curretted  to obtain  a  good  cancellous  bed  in  both  the  proximal  and distal  pole.  

 

Then  the  tourniquet  is  deflated  and  both poles  are  inspected  to  identify  adequate  bleeding.

 

 This  finding  is  recorded  in  the  surgical  report.

 

The  distal  end  of  the  scaphoid  is  exposed  and  mobilized by  a  transverse  incision  of  the  capsule  of  the scaphoid-trapezium  joint.

 

A  small  piece  of  bone  is  removed  from  the  trapezium  to allow  the  screw  to  be  inserted.

 

 

 

A  corticocancellous  iliac  crest  bone  graft  is  then  obtained  with  some  chips  of  cancellous  bone.

 

 Be  careful  with  the  lateral  femoral  cutaneous  nerve, 

 

If  injured,  loss  of  sensation  will  occur  in  the  shaded  area.

 

We  have  never  used  a  radial  graft  or  an  allograft.

 

The  corticocancellous  iliac  bone  graft  is  fashioned  to fill exactly   into   the  scaphoid  defect.

 

The  cortical  graft  surface  is  placed  facing  the  palmar non  articular  surface,  between  the  proximal  and  distal  part  of  the  scaphoid.

 

 This  position  allows  further  cortical  support.

 

Internal  fixation  is  then  applied  using  a  cannulated  Herbert  bone  screw  following  the  original   technique.

 

Fluoroscopy  is  used  to  determine  the   placement  of  the  guide  wire,  first,  and  of  the  screw  position,  finally.

 

By  using  a  burr,  the  surface  of  the  bone  graft   smoothened

 

And,  this  is  the  final  result.

 

You  can  see  the  smoothened  graft,

 

The  correct  placement  of  the  screw,  and

 

The  adequate  reduction  of  the  scaphoid.

 

 

 

THERE   Are   FEW    PAPERS  COMPARING    ILIAC  BONE  GRAFT     TO  OTHER  BONE  GRAFTS.

 

 THE  MAJORITY  OF  THEM  CONSIDERS    ILIAC  GRAFT  TO  HAVE  MORE   ADVANTADES. 

 

ILIAC  CANCELLOUS – CORTICAL BONE  GRAFT  IS  PREFERRED  BECAUSE:

 

  • THE  CANCELLOUS  PART  HAS  BETTER  OSTEOGENIC  POTENTIAL 
  • THE  CORTICAL  PART  HAS  BETTER  BIOMECHANICAL  PROPERTIES  AND  ALLOWS  COMPRESSIVE  FIXATION.  

 

A  few  words  about  screw  selection!

 

There  are  a  lot  of  screws  for  scaphoid  fixation  as:

 

  • ACCUTRAK
  • AO/ ASIF  SCREW
  • ASNIS
  • LITTLE  GRAFTER
  • BOLD
  • MINI  ACUTRAK
  • HERBERT  WHIPLE
  • HERBERT

 

The  Herbert  screw  was  specifically  designed  for  fixation of scaphoid  fractures  and  it  can  be  inserted  using  special instrumentation.

 

The  same  technique  is  used  in  conjunction  with  bone grafting  for  nonunion.

 

ALTHOUGH,  THE  MECHANICAL  PROPERTIES  ARE  BETTER  IN  ALL  THE  OTHER  TYPES  OF  SCREWS  WE  STILL  PREFER  TO  USE  THE  HERBERT  SCREW  AS  THE  SCREW  DESIGN  ALLOWS    COMPRESSION  BETWEEN  THE  SCAPHOID  FRAGMENTS  AND  THE  GRAFT

 

THE  GREATER  COMPRESSION  OF  THE  FULLY  THREADED  SCREWS  MAY  INCREASE  THE  RISK  OF  PROXIMAL  FRAGMENT  COMMINUTION

 

In  order  to  apply  compression  the  thread  on  the  leading end  of  the  screw  has  a  greater  pitch  than  that   of   the trailing  end,  so  that  fragments  are  drawn  together  as  the screw  is  inserted,  compressing  the  interposition  graft.

 

The  absence  of  protrusive  head  allows  the  screw  to  be inserted  through  articular  cartilage.

 

 

 

IN  ADDITION, THE  USE  OF  THE  SPECIAL  DESIGNED  “JIG”  ALLOWS   EASIER  SCREW  PLACEMENT,

 

AND  IN  OUR  EXPERIENCE  THE  DISADVANTAGES  ARE  MINOR

 

IN  REVISION  CASES  THE  ACCUTRAK  SCREW  IS  USED,  BECAUSE  THE  GREATER  HOLE  SIZE,

 

DOES  NOT  PERMIT   ADEQUATE  COMPRESSION  WITH  THE  HERBERT  SCREW    

 

Overall,  there  are  a  lot  of  critical  points  to  take  care  during  the  procedure,  such  as:

 

  • WIDE  EXPOSURE  OF  THE  WHOLE  SCAPHOID
  • WIDE  EXCISION  OF  THE  PSEUDARTHROTIC  TISSUE
  • RESTORATION  OF  THE  ANATOMIC  LENGTH  OF  THE  SCAPHOID
  • CORRECTION  OF  THE  FLEXION   DEFORMITY

 

 

 

  • REMOVAL  OF   CYST  FORMATION
  • REMOVAL  OF  SCLEROTIC  FRAGMENTS  ENDS
  • REDUCTION  CAN  BE  EASIER  WITH  DORSAL  FLEXION  OF  THE  WRIST
  • LUNATE  REDUCTION

 

 

 

  • ILIAC  BONE  GRAFT
  • CANCELLOUS  BONE  CHIPS  BETWEEN  THE  GRAFT  AND  FRACTURE  ENDS
  • PARTIAL  TRAPEZOID  EXCISION  FOR  EASIER  SCREW  INSERTION

 

 

 

 

  • REDUCTION  AND  WIRE  PLACEMENT  UNDER  FLUOROSCOPY
  • CENTRAL  POSITION  OF  THE  GUIDE
  • REAMING  UP  TO  PROXIMAL  CORTEX
  • IF  NECESSARY  use  A  SECOND  ANTIROTATIONAL            K-WIRE

 

Here  is  a  case  with  the  use  of  a  second  antirotational  k-wire.

 

 

 

  • CORRECT  SIZE  OF  THE  SCREW
  • STABLE  FIXATION
  • IF  NOT,  ADDITIONAL  WIRE  FIXATION  AND  LONGER  IMMOBILIZATION,  and
  • RADIAL  STYLOIDECTOMY  WHEN  NEEDED

 

 

 

Here  are  some  TECHNICAL  TIPS  FOR  SCAPHOID  REDUCTION,  such  as:

 

  • Do  DORSIFLEXION  OF  THE  WRIST  WITH  THE  USE  OF  A   ROLLED  TOWEL
  • USE  SMALL  OSTEOTOMES  AND  BONE  HOOKS
  • THE  INTERPOSITION  GRAFT  MUST  HAVE  THE  PRE-OPERATIVE  MEASURED  SIZE

 

 

 

And  some  TECHNICAL  TIPS  FOR  LUNATE  REDUCTION

 

  • USE  K-WIRE  AS  JOYSTICK
  • REDUCE  THE  LUNATE  TO  RADIUS  FIRST  AND  FIX  IT  WITH  K-WIRE
  • REDUCE  THE  SCAPHOID  AND  CAPITATE,  NEXT
  • ALWAYS  FLUROSCOPICALLY  CONFIRMED

 

 

 

The  avascular  proximal  pole  of  a  scaphoid  nonunion  is  a  special  condition,  and  the  results  of   surgical  treatment  are  not  often  predictable.

 

Fractures  through  the  proximal  pole  of  the  scaphoid  are less  common  and  comprise  approximately  20%  of  all scaphoid  fractures.

 

Up   to  one  third  of  all  proximal  pole  scaphoid  fractures may  result  in  nonunion.

 

 

 

The  treatment  options  are:

 

  • EXCISION  OF  PROXIMAL  POLE
  • RETROGRADE  SCREW  FIXATION

 

 

 

  • INTERPOSITION  ILIAC  BONE  GRAFT
  • VASCULARIZED  BONE  GRAFT,  and
  • BONE  MORPHOGENETIC  PROTEINS 

 

 

 

The   EXCISION  OF  PROXIMAL  POLE  can  be  used  only  for  SMALL   fragment,  LESS  THAN  20%,  and  it  is  necessary  to  have  the  Scapho-Lunate   Ligament    INTACT.

 

Other  indication  is  a  SCLEROTIC  AND  FRAGMENTED  proximal  pole,  but  the  method  can  lead  to  CARPAL  COLLAPSE.

 

 

 

The  RETROGRADE  SCREW  FIXATION  is  indicated   ONLY  FOR  NONUNION  WITHOUT  BONE  resorption.

 

Cases  with  bone  loss  and   HUMPBACK  DEFORMITY,  lead  to  CARPAL  COLLAPSE.

 

THE   ROLE   OF   BONE  MORPHOGENETIC  PROTEINS  HAS  NOT  BEEN  CLARIFIED  well  yet.

 

VASCULARIZED  BONE  GRAFT   is  THE  GOLD  STANDARD  METHOD,  but  there  a  lot  of   DIFFICULTIES  in  SCAPHOID  REDUCTION  AND  OSTEOSYNTHESIS.

 

In  our  practice,  we  still  use  the  INTERPOSITION  ILIAC  BONE  GRAFT  technique,  for  the  first  operation  of  a  proximal  pole  nonunion,  although  there  is   POOR  VASCULARITY  of  the  scaphoid,  and  the   POSSIBILITY  FOR  GRAFT  RESOPTION  and  failure  of  union  is  theoretically  high.

 

In  revision  cases,  we  perform  only  vascularized  grafts.

 

For  the  reconstruction  of  the  proximal  pole  nonunion,  with  or  without  avascular  necrosis  we  use  both  palmar  or  dorsal  approach.

 

Palmar  approach  for  the  most  of  the  cases,  and  dorsal  approach  only  for  very  small  fragments.

 

 

 

In  this  case  With  proximal  pole  fracture  and  avasculal  necrosis, 

 

As  you  can  see  on  the  CT,

 

we  used  palmar  approach.  The  graft  is  shown  on  the  left  picture,  and  the  union  on  the  right,  although,   the  screw  is  short.

 

 This  is  a  case  with  a  very small  proximal  fracture.

 

On  the  CT  it  looks  like  it  is  avascular.

 

We  used  dorsal  approach.

 

You  can  see  the  fracture  line!

 

We  use  a  small  k-wire,  first,  to  keep  the  reduction.

 

Wide  excision  of  the  pseudarthrotic  tissue  is  performed,  and  a  second  k-wire  is  necessary  for  better  debridement  without  loss  of  the  reduction.

 

The  final  result  with  the  graft  placement,  and  the  screw  fixation.  You  can  see  the  union  of  the  fracture!

 

 Another  case  with  a  very  small  fracture,  which  was  treated  in  the  same  way,  and  you  can  see  the  union.

 

In   few  cases  we  used  other  materials  of  fixation,  for  example  simple  k-wires,  because   the  dimensions  of  the  proximal  fragment  did  not  allow  placement   of  a    Herbert  screw.

 

Complications  of  the  TRAPEZOIDAL  INTERPOSITION  GRAFT   IN   the  treatment  of    scaphoid  nonunion  can  be:

 

  • SCAPHOID        FRACTURE
  • FAILURE  OF   FIXATION
  • MAL  REDUCTION,  or
  • VASCULAR  INJURY

 

All  these  can  have  as  A  result    FAILURE  OF  UNION  OR  MALUNION

 

The  failure  of  fixation  includes: 

 

  • POOR  SCAPHOID  REALIGNMENT
  • INACCURATE  JIG  PLACEMENT
  • INCORRECT  SCREW  LENGTH, 

 

which  can  lead  to  SCREW  MIGRATION

 

 

 

Other  complications  are

 

  • INFECTION ,  which  is  RARE,

 

And   GRAFT  EXTRUSION  or  RESOPTION.

 

All  these   also  result   in  FAILURE  OF  UNION.

 

 

 

The  post-operative  management  includes:

 

  • SPLINT  FOR  3  TO  6  WEEKS,  and  then
  • PHYSICAL  THERAPY

 

 

 

FREE  ACTIVITIES  are   permitted  AFTER  CALLUS  APPEARANCE

 

It  should  be  noted  that   STABLE   FIXATION   ALLOWS  for  an  EARLY   and  FUNCTIONAL  RECOVERY.

 

THE  MAJORITY  OF  AUTHORS  AGREE  THAT  THE  IMMOBILIZATION  MUST  last   UNTIL  CALLUS  APPEARANCE.

 

WE  BELIEVE  THAT,  IF  THE   SCAPHOID  FIXATION  IS   STABLE,   IMMOBILIZATION  FOR  3  WEEKS  IS  ENOUGH,  JUST  FOR  CAPSULAR   HEALING.

 

 

 

The  results  for  scaphoid  nonunion  with  interposition  graft  REPORT   a  rate  of  union  FROM  75%  TO  100%,  as  described  by  a  lot  of  authors,     (NAKAMURA, HERBERT, FERNANDEZ, GREEN, BERIS, HULL,  etc).

 

 

 

In  2002,  Merel  in  a  Meta-analysis   of   1.121  REVIEWED  ARTICLES,  found  that :

 

  •  The   UNION  RATE  WITH  SCREW + GRAFT  was  94%
  •  The  UNION  RATE  FOR  AVN  PROXIMAL  POLE  WITH  SCREW + GRAFT  was  only  47%,  but
  •  The   UNION  WITH  VASCULARIZED  GRAFT  FOR  AVN  PROXIMAL  POLE  was  88%

 

In  a  recent  article  in  2005,  CHAO  HUANG,  described  his  results  with  interposition  graft.

 

In  his  data  with  49  PATIENTS  and  5  YEARS  FU,  the  union  rate  was  93.9%.

 

46  PTS  had  EXCELLENT  OR  GOOD  result  based  on  COONEY’S  SCORING  SYSTEM.

 

In  my  personal  series  with  more  than  100  cases  in  20  years,  the  union  rate  is  92%.

 

D.  Efstathopoulos,  from  “KAT” Accident  Hospital  in  Athens  maybe  has  one  of  the  biggest  series  in  the  world.

 

 He  has  operated  the  last  25  years  more  than  1000  cases,  and  his  union  rate    is  almost  95%  The  Average  Time  to  Radiological  Union  is  6  to  9  Months
(Range  1,5  to  15   Months)

 

The  Average  Time  for  Return  to Work  is  7  Weeks (3 -14 weeks)  in Patients  who  Were  not  Heavy  Manual  Workers  and  10 – 20  Weeks  in  Those  who  Were  Heavy  Manual Workers.

 

The  Range  of  Motion  and  the  grip  Strength  usually  is  similar  to  the  normal  limits.

 

(Unfortunally,  these  data  is  UNPUBLISHED).

 

 WE  HAVE  NOT  FINISHED  THE  EVALUATION  OF  THE   DATA  YET,  ABOUT   THE  TYPE  OF  FRACTURE,   CHRONICITY  OF  NONUNION,  SEX,  TOBACCO  USE, etc

 

WE  HOPE  THAT  WE  WILL  BE  ABLE  TO  PRESENT  THE  FINAL  RESULTS  IN  THE  NEAR  FUTURE

 

We  use  the  same  technique   for  revision  cases  too,  but  it  is  more  difficult.

 

We  do  more  AGRESSIVE  DEBRIDEMENT  of  the  pseudarthrotic  tissue,  and  we

 

TRY  TO  USE  THE  SAME  APPROACH  AND  TO  KEEP  THE  PREVIOUS  HOLE.

 

BIGGER  SCREW   is  used  in  the  majority  of    cases.

 

The  VASCULARIZED  GRAFT  is  used   in  cases  with  poor  vascularity   area  with  a  lot  of  previous  operations  and  significant  fibrous  tissue  formation.

 

The  major  INDICATION  for  vascularized  graft  is  the     POOR  VASCULARITY  OF  THE  SCAPHOID.

 

And  the  major  CONTRA-INDICATION  is  a    HUMPBACK  DEFORMITY ,  as    reduction  and    compressive  fixation  have  some  difficulties.

 

Dean  Sotereanos  has  a  great  experience  with  vascularized  grafts  for  scaphoid  nonunion,  and  we  all  know  his  excellent  results.

 

 

 

When  Compared,   with  the  VASCULARIZED  GRAFT, 

 

the   ADVANTAGES  of  the  interposition  graft  are:

 

  • It  is  SIMPLE  TECHNIQUE
  • It  is  SAFE
  • Allows  BETTER  SCAPHOID  RECONSTRUCTION
  • And  has  SIMILAR  PERCENTAGE  OF  UNION

 

On  the  other  hand,   the  advantages  of  the  vascularized  graft  are  as  follows:

 

  • Offers  BETTER VASCULARIZATION
  • Has  NO  MORBITITY  FROM  THE  DONOR  SITE
  • Seems  IDEAL  FOR  REVISION  CASES
  • You  can  also  do it   with  REGIONAL  ANESTHESIA,  which  is  easier  to  operate  the  patient  in  a  Day  Clinic.

 

The  disadvantages  of  the  interposition  graft  are  the  following:

 

  • It  Has  POOR  VASCULARIZATION  ESPECIALLY  IN  REVISION  CASES
  • There  is  MORBITITY  FROM  THE  DONOR  SITE,  and
  • It  requires  GENERAL  ANESTHESIA.

 

The  disadvantages  of  the  vascularized  graft  are:

 

  • It  is  a   MORE  DEMANDING TECHNIQUE
  • It  Has  some  DIFFICULTIES  FOR  REDUCTION
  • The  FIXATION  is  USUALLY  UNSTABLE  ,  and
  • LONGER  TIME  OF  IMMOBILIZATION  is  needed.

 

Here,  we  used   a  dorsal  based  vascularized  graft  from  the  radius,  as  the  previous  operations  for  the  scaphoid  nonunion  and  the  distal  radius  fracture  did  not  permit    safe  harvesting   of   a   Volar  pedicled  flap.  You  can  see  the  blood  supply  of  the  graft.

 

We’ ll  see  some  cases  now.

 

In  This  scaphoid  nonunion,   union  occurred  4  months  post-operatively.  You  can  see  the  excellent  compressive  fixation.

 

Another  case,  3  months  post-op,  there  is  radiological  union  of  the  proximal  pole,  but  not  of  the  distal  pole. The  union  is  complete  3  months  later,  6  months  in  total.

 

In  this  case,  it  is   5  months  post-op,  we  have  union  of  the  scaphoid,  but  complete  revascularization  of  the  graft  appears  in  a  total  of  6.5  months.

 

 Another  case,  of  a   serious  delayed  nonunion,  with  cyst  formation,  

 

The  graft,

 

And  the  union  7  months  post-op.

 

In  this  case,  there  is  a  nonunion  with  avascular  necrosis  of  the  proximal  pole.  You  can  see  the   cyst  formation  and  the  humpback  deformity.  We  used  the  standard  technique.  The  Herbert   screw  fixation  was  unstable,  and   two  k-wires  were  used   for  additional  fixation.

 

You  can  see  the  revascularization  of  the  graft  and  of  the  proximal  pole,  and  finnaly  the  scaphoid  union.  

 

This  is  a  case  with  a  very  proximal  avascular  fragment.

 

We  used  dorsal  approach  and  interposition  graft,  with  a  good   result.

 

The  union  appears  complete,  11  months  post-op.

 

On  this  picture  we  can  see   excellent  Correction  of  the  Deformity  and  Restoration  of  the  Height.

 

This  a  rare  case  with  Reconstruction  of  Both  Scaphoids.

 

Reconstruction  of  Long  Standing  Cases,  is  another  difficult  situation.   In  this  case  of nonunion,  we  can  see  the  sclerotic  bone  and  the  deformity.  After  wide  debridement  a  large  piece  of  bone  is  used,  for   restoration  of  the  scaphoid  length,

 

And ,  a  solid   union.

 

In  this  comminuted  fracture,  we  also  used  a  large  trapezoidal  graft,  and   union  was  achieved.      

 

In  this  revision  case,  we  used  the  same  dorsal   approach,   the   same    hole,  and  the same  type  of  screw.  The  Accutrak.  You  can  see  the  united  trapezoidal  graft.

 

Now,  let’s  talk  about  some  cases  of  failures!

 

In  this  case,  although  the  graft  and  the  screw  had    good  placement,  there  has  been  a  RESORPTION  of  the  graft  and  nonunion.

 

The  same  applies  to   this  case  with  proximal  AVN pole,  in  which  the  incorrect  placement  of  the  screw  had  as  result  the  failure  of    treatment.

 

Cases  with  screw  malposition   and  union  failure.

 

In  this  case,  although  the  graft  and   screw  placement  was  correct,  the  result  was  graft  resorption  and  screw  migration.

 

Another  revision  case  with  Nonunion,   and  Graft  Resorption,

 

But  the  Wrist   is  Painless!

 

Screw  Offers  Stability,  But  for  How  Long?)

 

Here  are  some  Technical  Factors  Related  to  Herbert  Screw  Fixator.

 

Incorrect  height  reduction.

 

This  is  another   case  with  eccentric  screw  placement,  which  however  did  not  prevent  union.

 

Similar  case,  with  union  although  the  screw  was  eccentrical.

 

Screw  placement  Out  of  the  scaphoid,   yet  it  resulted  in  painless  solid  union.

 

 

 

Short  screw,  but  it  did  not  prevent  fracture  healing.

 

Short  screw,  with  union.

 

Long  screw  with  union.

 

For    Reconstruction  of  SCAPHOID  NONUNION  ADVANCED  COLLAPSE,  the  treatment  options  are:

 

 

 

  •  STYLOIDECTOMY
  • Proximal  Row  Carpectomy
  • 4  BONE  FUSION,  and
  • TOTAL  FUSION

 

Styloidectomy  is  preferred if  only  THE  STYLOID  IS  AFFECTED

 

Must  be  NO  MORE  THAN  3-4  mm,  TO  avoid  CARPAL  INSTABILITY

 

An   OBLIQUE  osteotomy  is  BETTER  THAN  a  TRANSVERSE  for  the  same  reason.

 

 

 

Proximal  Row  Carpectomy  is  an:

 

  • Effective   Technique
  • It  is  Simple
  • Safe
  • Has  Fast  Recovery,  and
  • Has  good  range  of  motion

 

 

 

But,  it  is  necessary  to  have:

 

  • Capitate  Without  Arthritis,  
  • On  the  other  hand,  Capitate   is   incongruent  with  Lunate  Fossa
  • The  procedure  results in  transient  Loss  of  Grip  Strength

 

 

 

 The  majority  of  the  authors  agree  that  PRC  has  excellent  long  term  results.

 

Four  bone  fusion  was  described  by   Η.Κ.WATSON,  in  1980,  with

 

  •  SCAPHOID  EXCISION,  and
  • ARTHRODESIS  OF  THE  LUNATE,  CAPITATE,  HAMATE  AND  TRIQUETRUM

 

 

 

  • It  is  a  Reliable  Treatment  Method, 
  • Provides  Better  congruity
  • But  it  is  associated  with  a  Long  Time  to  union,  and  

 

  High  Percentage  of  Nonunion, 

 

On  the  other  hand,  perhaps  it  has  Better   Long  Term  Results .

 

 

 

The  standard  surgical  technique  includes:

 

  • DORSAL  LONGITUDINAL APPROACH
  • DISSECTION  OF  THE  EXTENSOR  RETINACULUM
  • Incision  of  the  WRIST  CAPSULE 
  • SCAPHOID  EXCISION
  • WRIST  REDUCTION,  AND
  •  K-WIRES  FIXATION

 

On  the  picture  we  can  see  the  dorsal  approach,  the  dissection  of  the  retinaculum,  and  the  incised  capsule.

 

The  next  steps  are: 

 

  • METICULOUS  DECORTICATION  OF  THE  ARTICULAR  SURFACE   of  the  four  bones,  and
  • ILIAC  BONE  GRAFT
  • The  RADIAL  STYLOID  EXCISION   must  be  performed  in  all  cases,
  • CAPSULAR  REPAIR
  • DISSECTION  AND  CAUTERIZATION   OF  THE  TERMINAL  BRANCH  OF  POSTERIOR  INTEROSEOUS  NERNE

 

On  these  pictures,  we  can  see  the  K-wire  fixation,  the  decortications,  the  capsular  repair,  and  the  cauterization  of  the  PIN.

 

 

 

RECENTLY,  NEW  FIXATION  DEVICES,  SUCH  AS  SCREWS,  STAPLERS,  OR  SPIDER  AND  BUTTON  PLATES  HAVE  BEEN  USED 

 

 

 

REVIEW  OF  THE  LITERATURE  reports  the  following:

 

  •  10%  NON  UNION
  • 60-70%  RANGE  OF  MOTION
  • 70-80%  RADIAL / ULNAR  DEVIATION
  • 80%  GRIP  STRENGTH

 

In  my   personal  experience  with:

 

  •  14  patients
  • 11  MALE ,  and  3  FEMALE
  • Average  AGE   38  YRS (28-56) ,  and
  • AVERAGE  DURATION  OF  SYMPTOMS  2,4  YRS  (6 MONTHS  to   7 YEARS)

 

 

 

In  a  Follow – up  of  3.6 YRS  (range  9 months  to   14 years),  ALL  THE  PATIENTS  HAD  UNION  OF  THE  ARTRODESIS  (with  iliac  bone  graft!)

 

 

 

  • ALL  THE  PATIENTS  HAD  COMPLETE RELIEF OF  PAIN  OR  only   MINIMAL  PAIN
  • ALL  HAD  THE  SAME  OCCUPATION  AS  BEFORE
  • The  GRIP  STRENGTH    was  80%  of  the  normal,  and  the
  • RANGE  OF  MOTION  60%  

 

 

 

  • The   AVERAGE  TIME  OF  TREATMENT  was  4.5  MONTHS
  • NO-one   ASKED  FOR  ADDITIONAL  THERAPY,  and
  • ALL  THE  PATIENTS  WOULD  HAVE  UNDERGONE  THE  SAME   OPERATION  AGAIN,  HAD  THEY  KNEW  THE  RESULT  IN  ADVANCE

 

This  is  a case  of  scaphoid  nonunion, in  a  heavy  manual  worker    51  year  old  man,   with  excision  of  the  proximal  pole,  and  SLAC  wrist.

 

We  performed  4  bone  fusion,  and  the  results  2  years  post-op,  and  14  years  post-op  were  excellent  with  a   stable  wrist  and  no  progressive  arthritis.

 

 For  scaphoid   malunion  we  use   the  SAME  SURGICAL  TECHNIQUE  with  TRAPEZOIDAL  INTERPOSITION  GRAFT  AND  COMPRESSIVE  FIXATION

 

The  OSTEOTOMY   must  be  CENTRAL  and  OPEN  WEDGE 

 

It  is  necessary  to  REDUCE  the  LUNATE  DEFORMITY  first,  before  the  graft  placement.

 

 

 

In  CONCLUSION

 

  • SCAPHOID  NONUNIONS  ARE  NOT  RARE
  • LOCATION,  COMMINUTION, AVASCULAR  NECROSIS,  ASSOCIATED  INJURIES  AND  SURGEON’S  EXPERIENCE

 

          ALL  THESE  ARE  FACTORS  TO  CONSIDER  FOR  THE  BEST   RESULT

 

 

 

  • UPPER  LIMB  SURGEONS  MUST  BE  FAMILIAR  WITH  ALL  METHODS  OF  TREATMENT
  • TRAPEZOIDAL  INTERPOSITION  ILIAC  BONE  GRAFT  AND  COMPRESSIVE  SCREW  FIXATION  GIVES  EXCELENT  RESULTS,  ESPECIALLY  IN  UNSTABLE  CASES

 

 

 

 

 

  • THERE   IS  A  SIGNIFICANT  DISCREPANCY  BETWEEN  VARIOUS  STUDIES  FOR  SCAPHOID  NONUNION.
  • THE  CHOICE  OF  THE  TREATMENT  METHOD,  THE  SURGICAL  TECHNIQUE,  AND  THE  PATIENTS  SELECTION    ARE  ALL   VERY  IMPORTANT  FOR  A  SUCCESFULL  RESULT!

 

 

 

“It  Has  always  Been  our  Policy  to Carry  Out  a Reconstruction  Whenever Possible”

 

 

 

 I  would  like  therefore  to    finish  my  talk  with  some  words  by  Herbert:

 

Nothing  is  More  Depressing than  Having  to  Fuse  the  Wrist of  a  Young  Patient  who  a  Few Years  Earlier  Suffered  a  Simple  Fracture  of  the Scaphoid.

 

 

 

You  can  decide!  Do  you  want  to  treat  a  scaphoid  nonunion  like  this  with  a  good  result, 

 

or  you  would  like  to  see  a  scaphoid  nonunion  25  year  old  (left  picture),  or  on  right    50  year  old.

 

 

 

Thank  you  very  much  for  you  kind  attention!

  • FESSH.COM
  • Μικροχειρουργική
  • Γιγαντοκυτταρικός 'Ογκος Κερκίδος
  • Συγγενής Ψευδάρθρωση Ώλενης

ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΙ ΚΑΙ ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ

Ο ακρωτηριασμός ενός τμήματος του ανθρώπινου σώματος είναι ένας βαρύς τραυματισμός που συχνά οδηγεί σε σοβαρή αναπηρία και σπάνια γίνεται αποδεκτός από τον άνθρωπο. Συμβαίνει κυρίως στο Άνω Άκρο καθώς είναι περισσότερο εκτεθειμένο στον χώρο.

Οι συνθήκες τραυματισμού ποικίλλουν. Ένας πολύ συνηθισμένος ακρωτηριασμός είναι η αποκοπή ενός τμήματος δακτύλου που εγκλωβίζεται από ένα απλό κλείσιμο μιας πόρτας, και εμφανίζεται με μεγάλη συχνότητα στα παιδιά. Τα εργατικά ατυχήματα στο παρελθόν παρουσίαζαν συχνά ανάλογους τραυματισμούς. Τα τελευταία χρόνια έχουν

Read More

ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

YOUR  HANDS  WILL  ONLY  ACHIEVE  WHAT  YOUR  EYES  CAN  SEE!  (Τα  χέρια  σου  μπορούν  να  κάνουν  μόνο,  ότι  βλέπουν  τα  μάτια  σου!).

Παρ΄ όλο  που  η  κατασκευή  και  χρήση  συσκευών  μεγέθυνσης  της  όρασης  για  την  παρατήρηση  του  ουρανού,  και  τη  ναυσιπλοΐα,  είχε  επιτευχθεί  εδώ  και  χιλιετίες,  η  πρώτη  εφαρμογή  στην  ιατρική  έγινε  από  τον   Anton  van  Leeuwenhoek   (1632-1723),  που 

Read More
Οι όγκοι των οστών παραμένουν ένα δύσκολο πρόβλημα στην Ορθοπαιδική, ειδικά όταν έχουν μεγάλη έκταση και αφορούν οστά που δεν μπορούν να αφαιρεθούν χωρίς συνέπειες για τον ασθενή.Από την άλλη μεριά, η ριζική εκτομή τους είναι σημαντικός παράγοντας για τη μείωση της πιθανότητας της τοπικής υποτροπής, αλλά η αναπλήρωση του οστικού ελλείμματος συχνά παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες. Read More
Congenital pseudoarthrosis of the ulna presents particular difficulties in its management and, like all congenital pseudoarthroses, it may require several operations which often have little improvement. The case of a young patient with congenital pseudoarthrosis of the ulna in the setting of neurofibromatosis is presented herein. Read More
BetFair F.BetRoll UK Bookies

Παθησεις Ανω Ακρου

Επιλέξετε την κατηγορία Άνω Άκρο για να δείτε όλες τις σχετικές παθήσεις 

Περισσότερα

Παθησεις Κατω ακρου

Επιλέξτε την κατηγορία Κάτω Άκρο για δείτε όλες τις σχετικές παθήσεις

Περισσότερα

Top United Kingdom Bookmakers http://betroll.co.uk/